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【关键词】 脑室出血
以肺水肿、肺出血为主要临床表现的脑室出血很少见，近期笔者遇到1例，因病情重，不能及时行头颅CT检查，诊断不能及时明确，开始只能对症治疗，现报告如下。
1 临床资料
患者，37岁，男，管工，于2007年8月21日晨7时进早餐后突感头晕、头痛、伴恶心、呕吐，随即出现昏迷，呼吸困难，伴呼吸暂停，口腔、鼻腔溢出大量红色血液，伴泡沫。查体：血压118/80 mm Hg，唇绀，深度昏迷，瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射消失，脑膜刺激征阴性，双肺满布湿性啰音，心率80次/min。无杂音，腹软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，四肢坠落试验（+），肌张力低，病理征未引出，当时考虑肺水肿，但病因不能确定，且患者为打工人员，既往史不详。心电图示，ST段上抬，疑心肌梗死，肌钙蛋白阴性，给予吸痰，呼吸兴奋剂，利尿脱水，抗炎，极化液，止血，输血浆，气管切开等治疗，病后4 h出现瞳孔不等大体征，D左=4 mm，D右=3 mm，眼底检查示颞侧片状出血，请湖北省有名医院会诊，考虑肺出血，给予垂体后叶素治疗，病后8 h病情才相对稳定，口鼻溢出物减少，呼吸渐平稳，行头颅CT检查提示脑室出血、脑室扩大、脑肿胀，考虑原发第三、四脑室。转入脑外科行脑室外引流，病程21天，并发脑室感染而死亡。
2 讨论
脑室出血一般临床表现为头痛、呕吐、项强。克氏征阳性，意识清楚或一过性意识障碍，预后良好。出血量大，呈铸型者，其临床表现为昏迷、呕吐、瞳孔极度缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫痪，可有去大脑强直、高热、鼾声呼吸。本例患者发病前虽有头晕、头痛、呕吐、昏迷等症状，但最突出，最严重的表现为肺水肿、肺出血，易把医生的思维引向心源性、肺源性，但患者病程4 h后出现瞳孔改变，眼底改变，此时诊断脑血管病不难，只是病初以肺出血肺水肿为症状，极其罕见，很难即刻想到为脑血管病。本例患者为中年男性，出血量大，原发于第三、四脑室，波及侧脑室，发病急、病程迅猛。由于血液及其分解代谢产物直接刺激呼吸中枢，致支气管平滑肌痉挛，支气管缩小，肺通气量减少，腺体分泌增多，致神经源性肺水肿。本例尚有肺出血表现，而胸片未提示肺实质病变，是否亦为神经源性，尚有待于探讨。脑室出血患者，根据原发部位不同，其主要临床表现不一，症状及体征不典型，给诊断造成困难，但思路不能狭窄，此患者在活动中发病，虽然以肺水肿肺出血为最突出变现，但首发症状仍为头晕、头痛、昏迷，不能及时做头颅影像学检查，但早期可检查眼底及瞳孔改变，以期及早诊断，以免贻误诊疗。本例患者早期在诊疗上已应用脱水剂及止血剂，气管切开，诊疗及时无误，但因病情过重，肺水肿、肺出肿时间过长，一直昏迷不醒，最终死于并发症。
作者单位：430080 湖北武汉，武钢总医院神经内科