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【关键词】 卵巢癌
2007年10月我院妇产科收治1例结核性腹膜炎误诊为卵巢癌的患者，因患者先后就诊于我省数家三级医院，现将其误诊原因分析如下。
1 临床资料
患者，女，48岁，农民。因腹胀3个月，发热、咳痰1周入院。患者于2007年7月开始腹胀，2007年7月31日在湖南省人民医院住院检查为腹水。2007年8月8日入湖南医科大学某附属医院住院检查，CA125：479.05 kU/L，PPD（-）。CT示：（1）盆腔右侧占位性病变与子宫分界不清，子宫肌瘤，附件肿块？（2）腹水，盆腔积液，网膜密度高，不除外转移性病变。腹水李凡他试验（+），未见癌细胞，胸片（-）。建议剖腹探查，患者自行出院。1个月前因腹胀加剧，湖南省肿瘤医院建议行抗结核治疗，患者未接受。近一周咳嗽、气促、乏力明显，伴发热以午后为甚。起病后，消瘦明显，但体重未减轻，食欲明显减退，大便稀小便黄，无恶心呕吐，睡眠差，起病后闭经。否认结核病史。末次月经2007年8月20日。1980年结婚，足月顺产，G2P2，1983年行结扎术。入院查体：体温38 ℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压120/60 mm Hg，体重57 kg。慢性病容，明显消瘦，无黄疸及皮下出血点，周身浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，腹围86 cm，腹部明显膨隆，张力大，无压痛及反跳痛，肝脾扪诊不满意，全腹叩呈浊实音，肠鸣音正常。妇科检查：外阴阴道经产式，宫颈轻度糜烂，大小及质地正常，无举痛，子宫大小质地正常，附件扪及不满意。辅助检查：（1）2007年8月8日胸片（-），CT盆腔右侧占位性病变，与子宫分界不清，子宫肌瘤，附件肿块？腹水，盆腔积液。（2）2007年10月7日，B超盆腔腹腔大量积液，子宫前位，63 mm×35 mm×39 mm大小。入院诊断：（1）盆腔包块伴腹水查因：①卵巢癌？②结核性腹膜炎？（2）慢性宫颈炎。入院后予以抗炎、对症支持治疗，积极完善术前准备。入院后体温为每天午后发热，高达39 ℃以上，至夜间自行热退，伴盗汗、气促、咳痰，X线胸片示胸腔少量积液，超声检查肝、胆、脾、胰、双肾无异常。ESR 81 mm/h。腹穿：腹水呈草黄色，未见结核杆菌，未见癌细胞，结核抗体试验（-），腹水生化检查正常。血清总蛋白68.5 g，A/G为0.9，血K+3.74 mmol/L，血Na+139 mmol/L，血Cl-102 mmol/L，血CA++2.67 mmol/L。肝功能正常，大便常规正常，OB（-），尿常规及分析正常，血常规：Hb 104 g/L，WBC 6.4×109/L，N 0.696。经利尿治疗后，腹胀减轻，腹围由86 cm减至83 cm。2007年10月16日在全麻下行剖腹探查术，腹水草黄色约2500 ml，腹膜明显增厚，腹膜肠管及盆腔脏器的表面全部为粟粒状改变，大网膜明显增厚呈块状，缩至上腹部不得窥见，肠管呈序列排列粘连成块于左中上腹部。子宫大小正常，左附件无肿块，右侧附件未见，仅于右侧宫角部见一直径约4 cm大小的实质性包块。分别行腹膜活检，切除子宫右角端的包块送检，腹水送检未见癌细胞，快速冰冻切片报告：腹膜炎性肉芽肿，未见干酪坏死；右宫角处之包块见梭状细胞肿瘤倾向于平滑肌瘤，肿块表面见肉芽肿性炎症。确诊为结核性腹膜炎，结核性胸膜炎，双卵巢输卵管结核，右附件平滑肌瘤。异烟肼冲洗腹腔、盆腔。术后予以抗结核治疗，病情迅速缓解，术后体温一直正常，术后8天拆线，腹部伤口甲级愈合出院，出院时B超提示：盆腔两侧有包裹性积液，左侧48 mm×27 mm×75 mm，右侧60 mm×40 mm×76 mm，X线胸片示，胸腔积液明显消退。出院后继续抗结核治疗，20天复查B超，盆腔积液及胸腔积液完全消失，月经未复潮，无发热、咳痰、气促，精神、食欲、睡眠及大小便均正常。术后两个月复查，未见异常，体重58 kg，仍在接受抗结核治疗。
2 讨论
该例因病情进展快，腹水进展迅速，CA125明显增高，PPD（-），无结核病史，X线胸片未见结核病变，不支持结核诊断。盆腔包块一直无改变，发热、盗汗、咳痰、消瘦，尤其是每天午后开始发热，支持结核诊断，可惜患者未接受抗结核治疗的建议，以至于病情延误数月之久，使体质严重消耗，与癌症患者的晚期恶病质极难区别。结核性腹膜炎按病理分型分为渗出型、粘连型、干酪型，以前两型为多见［1，2］。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。本例即为渗出与粘连型混合存在，如一再延误诊治，发展至最严重阶段即可演变为干酪坏死病变。结核性腹膜炎常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻不孕妇女，多有结核病史，全身症状以结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，热型以低热与中等热为最多，约1/3的患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或见于伴有粟粒型肺结核，干酪样肺炎等严重结核病患者，后期有营养不良，表现为消瘦、乏力、水肿、贫血、舌炎、口角炎等，及月经稀少或闭经，而腹痛不明显或可始终无腹痛，腹壁呈柔韧感，腹水以少量至中量多见，腹泻常见，一般每日不超过3～4次，大便呈糊状［3］。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动，叩诊时鼓音或浊音分界不清楚，B超检查及X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。而结核性腹膜炎以腹水为主要表现者，应与腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮癌等鉴别。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难，腹水细胞学如方法得当，阳性率相当高而假阳性少，如腹水找到癌细胞腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见）［4］。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断，必要时可行诊断性抗结核治疗，有手术指征者行剖腹探查。本例术中切除右卵巢包块病检为平滑肌瘤，而结核性腹膜炎合并卵巢平滑肌瘤者笔者也是首次遇到。本例因不典型病史及各种原因延误治疗达数月之久最终以剖腹探查明确诊断后，针对病因治疗，病情得以迅速缓解。
【参考文献】
1 陈玉兆，林芳，袁丽萍.巨大卵巢平滑肌瘤一例.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（10）：632.
2 石清蒲，孙雪梅，赵晶.原发性卵巢平滑肌瘤一例.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（4）：316.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2005，309.
4 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，403-456.
作者单位：410119 湖南长沙，荣军医院妇产科