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【关键词】 胎儿
胎儿出生体重≥4000 g，称为巨大儿。随着生活水平的提高，巨大儿发生率逐年增加导致产妇软产道损伤、产后出血、胎儿肩难产、新生儿死亡。目前临床上产前无准确估计胎儿体重的方法。探讨巨大儿的临床特征及相关因素，对预防和减少巨大儿发生，提高人们对巨大儿的认识，改善其预后有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2006年12月在北京市丰台医院妇产科住院分娩的产妇1967例，巨大儿诊断以郑怀美和苏应宽主编的妇产科学巨大儿的诊断为依据。本组巨大儿182例，均为单胎，年龄 20～35岁，孕周37周以上，初产妇124例，占68.1 %，经产妇58例，占31.9%。随机抽取同期分娩单胎正常体重儿的产妇200例作为对照组。
1.2 方法 将资料分为巨大儿和正常体重儿两组，对两组孕次、产前指标、分娩方式及分娩并发症进行回顾性分析。
1.3 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间各项指标的比较采用u检验和χ2检验。
2 结果
2.1 巨大儿组孕妇常规检查情况 巨大儿组孕妇孕次、身高、分娩前体重、宫高、腹围、糖代谢异常及胎儿双顶径均显著高于对照组（P＜0.01），体重≥70 kg，孕妇在巨大儿组中占66.5%（121/182），较对照组14.0%（28/200）显著增加。182例巨大儿组宫高+腹围≥140 cm者133例，占73.1%，分娩前1周内B超BPD≥9.5 cm 114例，占62.6%，见表1。
2.2 巨大儿的分娩方式及结局 巨大儿组自然产69例，阴道助产9例，剖宫产104例，剖宫产率57.1%，对照组自然产112例，阴道助产18例，剖宫产70例，剖宫产率35.0 %。两组比较，巨大儿组剖宫产率、肩难产率增高；产后出血及新生儿窒息虽高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；但产时出血量高于对照组（P＜0.01），见表2。表1 两组孕妇产前检查情况（略）表2 两组分娩方式和结局（略）
3 讨论
3.1 巨大儿的发生原因 巨大儿的发生率呈逐年上升趋势，本组发生率9.3 %，出生体重≥4500 g的特大儿25例，占1.3%。一般认为巨大儿的发生原因与孕妇肥胖、过期妊娠、糖尿病、营养、分娩次数、遗传因素等有很大关系，常多种原因并存。本组资料显示巨大儿组孕妇孕次、身高、分娩前体重均明显高于对照组，表明巨大儿的发生与孕妇的身高、体重有密切关系，且随着孕妇孕产次增加巨大儿的发生率也显著增加。胎儿的生长发育由遗传因素及宫内环境所决定，当供给营养过多时，可刺激胎儿过度生长发生巨大儿。近年来人们生活水平提高，但对营养知识的认识还比较缺乏，部分孕妇过量摄入高营养饮食、活动量减少，妊娠合并糖尿病或隐性糖尿病者逐年增多。本组资料显示巨大儿组糖代谢异常发生率12.1%，显著高于对照组4.7%。徐先明报道［1］绝大多数巨大儿发生在单纯糖筛查异常的孕妇中，本资料也证实了这一点。在本资料巨大儿组中孕妇患妊娠期糖尿病及糖耐量受损者22例，而孕期糖筛查异常者74例，占40.7%。是否孕期糖筛查异常也属于糖代谢异常，与糖耐量受损仅是程度上的差别还有待于进一步探讨。目前临床上糖尿病筛查异常检出率高，但尚未纳入糖代谢异常的管理中。鉴于糖代谢异常的围产儿不良结局高于正常孕妇，故对糖筛查异常孕妇应与糖代谢异常者同等重视，在早期给予及时监控和管理，如控制饮食、适当运动，使血糖调整在较平稳的水平，可阻止或减少发展成糖尿病的可能性，从而减少巨大儿的发生。
3.2 预测胎儿体重 估计胎儿体重仅凭经验是不够的。本组巨大儿104例剖宫产中，术前明确诊断的仅36例，占34.6%。故寻求一个诊断巨大儿的方法十分必要。目前虽然有许多预测胎儿体重的方法，但符合率均不高。本资料按宫高+腹围≥140 cm者133例，符合率73.1%，按产前1周内B超BPD≥9.5 cm 114 例，符合率62.6 %。根据单一因素诊断多不可靠，诊断巨大儿要根据临床病史、检查、宫高和腹围及超声测量胎儿的各径线进行综合分析判断。临床上可通过产前检查门诊详细询问病史，筛查出有高危因素的孕妇:如过期妊娠、既往不良孕产史、肥胖、糖尿病孕妇等，需高度警惕巨大儿的可能，应加强监护；入院后再结合超声测量的胎儿各径线综合分析；另外临床上很大一部分巨大儿是在临产后因产程停滞才被发现的，所以对可疑巨大儿的阴道分娩者除了严密观察产程外，还应重视产程图异常曲线。当骨盆临界、胎头高浮宜剖宫产；出现原发性或继发性宫缩乏力、活跃期延缓或阻滞应积极采取干预措施；而第二产程胎头下降阻滞、第二产程延长或胎头位置异常时，警惕因巨大儿引起的头盆不称，应重新估计胎儿大小，不要勉强阴道分娩，可适当放宽剖宫产适应证，最大限度减少分娩对母婴的损伤提高产科质量。本资料中1例宫高+腹围＞150 cm的经产妇、原发性宫缩乏力动员其剖宫产，娩出一男婴体重5 650 g，母婴均健康出院。
3.3 巨大儿的分娩方式和结局 巨大儿头径大，即使产力正常、胎位正常，也易发生难产及分娩并发症。临床上巨大儿虽不是剖宫产的绝对指征，但巨大儿阴道分娩时可因头盆不称造成产程延长或滞产，给母儿带来危害。本组巨大儿分娩方式以剖宫产为主，剖宫产率57.1%，对照组剖宫产率35.0%，两组差异有统计学意义。巨大儿易造成难产、新生儿窒息、使产后出血量增加等。本文显示巨大儿组手术产和产时出血量均明显高于对照组。有文献报道［2］巨大儿剖宫产产后出血率19.79%，明显高于阴道分娩产后出血率9.57%，而且剖宫产并未降低巨大儿的新生儿重度窒息发生率。本组巨大儿剖宫产率已占全部剖宫产的12.5%，减少巨大儿的发生可降低剖宫产率从而减少母婴并发症，因此如何预防巨大儿的发生是围产期保健工作的一项重要内容。为此产前检查门诊应加强宣教和指导，向孕妇及家属宣传孕期营养科学性、合理性的重要性及巨大儿的危害，加强孕期营养指导，尤其是肥胖者。发现孕妇体重、宫高、腹围骤增，应给予恰当的饮食管理和治疗；做好糖尿病筛查工作，及时发现和治疗糖尿病患者；积极处理延期和过期妊娠以降低巨大儿的发生，从而降低剖宫产率及相关并发症。另外，产科处理中重视诊断巨大儿的相关因素，以提高巨大儿诊断准确率；对巨大儿处理综合分析，放宽剖宫产指征，尽量避免巨大儿引起的母婴并发症。
【参考文献】
1 徐先明.妊娠合并糖尿病.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：404.
2 李春竹.巨大儿产科处理合理性探讨.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：102.
作者单位：100071 北京，北京市丰台医院妇产科