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【摘要】 目的 探讨通过在硬膜外麻醉下经尿道前列腺电汽化切除对高危前列腺增生症的麻醉观察，总结经验。方法 回顾性分析86例在硬膜外麻醉下高危前列腺增生症患者术前、术中、术后并发症的临床资料。结果 术中心率增快，血压下降16例，术中平均输液700 ml。结论 循环干扰小且安全，阻滞平面完善，患者易于耐受，无并发症。
【关键词】 硬膜外麻醉 高危 前列腺增生症
我院自1999年8月～2007年12月，对高危前列腺增生症患者在硬膜外麻醉下经尿道行前列腺电汽化术86例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共86例，年龄70～94岁，平均76岁。ASAⅡ～Ⅲ级，原发性高血压23例，高血压脑血栓18例，糖尿病12例，高血压、脑血栓陈旧性心梗6例，高血压糖尿病8例，肺气肿肺心病8例，冠心病9例，风心病重度二尖瓣狭窄2例，ASA Ⅱ级44例，Ⅲ级42例。手术时间30～184 min。
高危前列腺增生症诊断标准：（1）年龄≥70岁；（2）至少并发一种以上重要器官、系统严重病变或功能损害。按sonlege法对前列腺增生患者行手术危险性评估分类［1］。
1.2 方法 术前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，入室后开放静脉输入0.9%氯化钠注射液，连续监测心电图，无创血压、脉搏、血氧饱和度，持续低流量吸氧，取L3～4穿刺成功后向头端置管 3～4 cm， 首次经硬膜外导管注入1.6%利多卡因3～4 ml， 观察5～8 min，测平面无全脊麻征象及血压变化后，再注入1.3%利多卡因5～8 ml，直到麻醉满意达到手术要求，总量13～25 ml。
2 结果
术中心率增快10～20次/min 18例，血压下降20～40 mm Hg 16例，因阻滞平面血管扩张和失血所致经使用麻黄碱和快速输液后恢复正常，平均输液700 ml（500～1 000 ml）。麻醉平面在T9以下，阻滞平面完善，无并发症。
3 讨论
3.1 手术前准备 高危前列腺增生症患者，麻醉前必须全面了解患者的身体情况，如将行手术的疾病和其他并存的疾病，各系统的功能状态、精神状态和营养状态以及目前应用或还在起作用的药物等对麻醉手术可能产生的影响，据以制订并尽快执行麻醉前的各项准备措施，以期充分治疗合并疾病，改善各系统功能。常伴有呼吸、循环、神经系统疾患，因而增加了手术的危险性。因此术前全面了解患者生理功能减退及合并症情况，估计对手术麻醉的耐受性，充分做好术前准备至关重要，对合并冠心病、高血压、糖尿病和心肺功能不全的患者术前除进行适当的体育锻炼以增强心肺功能同时要有针对性地治疗，如输注极化液，以增加心肌储备，给予扩冠、降压，使血压保持在140/90 mm Hg，由于术前恐惧，术中刺激，血压会突然升高，适当给予镇静剂。合并糖尿病患者，术前使用胰岛素使空腹血糖控制在≤8 mmol/L 以下方可手术，力求使患者的身体状况能在预定麻醉和手术时达到所能达到的最佳水平，从而预防麻醉和手术的并发症，缩小风险，提高成功率和安全性［2］。
3.2 麻醉管理 硬膜外阻滞完善，止痛效果确切，肌肉松弛满意，只要麻醉平面控制在T9以下，很少引起呼吸循环功能抑制。在硬膜外阻滞使用局麻药时，由于老年人退行性病变，椎间孔狭窄，硬膜外腔有效容积减少［2］，常用量的局麻药易引起阻滞平面过高。对呼吸和循环的影响较明显，出现血压下降，心率减慢，呼吸抑制。为此我们先输液，再用低浓度、小剂量的局麻药分次注入硬膜外腔，使麻醉平面控制在T9以下，同时注意观察心电图、心率、血压、血氧饱和度变化，及时调节输液速度，保持呼吸循环稳定。
3.3 术中管理 保证麻醉手术的安全实施，主要是维持正常的呼吸循环功能［3］。老年人脊柱后突，肋软骨钙化，呼吸肌萎缩。肺弹性减退等老年性解剖变化，影响肺功能，增加呼吸做功。肺实质性老化性改变类似肺气肿，功能性残余气量和关闭容量增大，通气和血流比例失衡，换气功能减退，表现为动脉血氧分压减低，PaO2=100-（0.4×年龄）kPa。平卧时比坐位可降低1.3 kPa（10 mm Hg）。手术后患者动脉血氧分压降低的幅度随年龄而增大。故老年人术后宜吸入较高浓度的氧，至少维持24 h。此外，老年人对缺氧和二氧化碳积蓄的保护性反应减弱。同时，呼吸道的保护性反射减弱，咳嗽排痰能力下降，容易发生肺部并发症。老年人随着年龄增加，心血管功能和结构也发生衰老性退变，主要表现为大动脉壁的弹性纤维增厚。血管变硬，心壁肌层增厚，间质纤维增加，心脏瓣膜也发生钙化和纤维化改变。正常人30岁以后动脉收缩压以每年1 mm Hg的速度增加，心输出量和心脏指数则每年分别以1%和0.7%的速度减少。这种随年龄增加而发生的生理改变与上述心血管的结构改变有直接关系。血管壁弹性降低使血管阻力增加，血压增高，外周阻力增高又可使心室射血时的阻力增加，导致心壁肌层增厚，心肌间质纤维化使心室的顺应性和收缩力降低，不仅出现心输出量降低，而且心脏对循环血量改变的适应能力大为降低，易发生低血压和心功能不全，老年人心脏的电生理和机械性功能方面也有所改变，表现为心脏的最大心率反应减低及心肌收缩和舒张所需时间延长，导致心脏的储备功能降低，在评估老年人心血管功能时重要的是了解其贮备功能，目的是保证在应激状态下，心脏的射血能力是否能满足机体需要，以保证麻醉和手术的顺利实施。老年人由于植物神经功能衰退，当应用麻醉药物或麻醉方法可使血浆儿茶酚胺浓度降低迅速产生交感神经阻滞作用，以及翻身摆体位的速度过快时，均易导致严重低血压发生［4］。术中无创监测心率、血压、心电图、血氧饱和度，吸氧尤为重要。对精神紧张者输注少量的镇痛镇静剂使患者安然入睡。手术开始时在不影响重要脏器灌注的前提下，把血压降至正常低值，使术野更清晰，在一定程度上缩短了手术时间，减少了术中出血，在手术结束时血压调整到正常高值，使止血更彻底，减少了术后出血，离开手术室时血压降至正常。术中使用大量葡萄糖液冲洗，无法观察尿量，对于超过1 h手术的患者常规使用地塞米松和速尿，以防止水中毒发生。16例血压下降主要是由阻滞平面血管扩张和出血所致，用麻黄碱和快速输液均得以纠正。合并糖尿病患者使用4%甘露醇冲洗液，术中每15～30 min检测血糖一次，如血糖升高可使用胰岛素。
3.4 术终管理 手术结束后，麻醉作用尚未消失，缺氧和呼吸循环抑制随时可能发生。因此必须强调术后需在呼吸循环稳定后方可离开手术室。术后24 h应继续监测生命体征、血糖、水电解质，持续24 h 吸氧，保持膀胱冲洗引流通畅，常规使用抗生素，预防切口感染和肺部并发症。
【参考文献】
1 Hans J，Reuter HJ.吴德成，徐峰极，张季伦，等（译）.泌尿系内腔镜手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1989，6-7.
2 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学，第2版.上海：上海科学技术出版社，2002，818-819.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，533.
4 王懿春，郭曲练.经尿道前列腺切除术患者鞘内布比卡因混合舒芬太尼麻醉效果.中华麻醉杂志，2006，26：568-569.
作者单位：137000 吉林白城，白城市医学高等专科学校附属医院麻醉科