早产儿合并器官畸形手术的麻醉体会

【摘要】  目的 总结早产儿合并器官畸形手术的麻醉选择与处理经验。方法 收集21例早产儿合并器官畸形手术患儿，均予以静脉快速诱导气管插管静吸复合全麻，术中常规监测ECG、BP、SpO2、Vt、PETCO2、尿量、体温，部分患儿监测ABp、CVP及血气。结果 2例患儿因肠闭锁并发肠穿孔肠广泛坏死，家属要求放弃手术和抢救，9例患儿因呼吸循环不稳定，控制呼吸送入NICU继续呼吸支持治疗，其余患儿均顺利拔管送回病房。结论 术前准备要充分，积极寻找并避免早产儿围麻醉期麻醉意外发生的高危因素和诱因、术中加强监测和管理。确保呼吸和循环平稳、避免体温过低、手术者及手术护理人员与麻醉医师间密切配合等诸多因素是确保手术成功的关键。

【关键词】  早产儿 器官畸形 麻醉

    我院于2003年6月～2006年6月，共完成21例早产儿合并器官畸形手术的麻醉，此类病例在麻醉处理上有其特点，现将麻醉体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  21患儿中肠闭锁手术7例，食管闭锁手术4例，肛门成形术6例，腹裂修补术3例，胃壁缺损修补术1例。合并先天性心脏病12例（含动脉导管未闭6例、室间隔缺损3例、房间隔缺损2例、肺动脉发育不良1例），支气管—肺发育不良2例、喉软骨发育不良3例，其他畸形3例。胎龄最小30周，体重780～2100 g。手术时年龄1 h～4天。

    1.2  麻醉方法  所有患儿术前均插胃管行胃肠减压，肌注阿托品0.02 mg/kg，患儿置暖箱中接入手术室，4例食管闭锁合并食管气管瘘的患儿在入手术室途中予以鼻导管给氧。麻醉诱导使用氯胺酮2 mg/kg， 力月西0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，阿曲库铵0.3 mg/kg，经口明视行气管插管（ID 2.0～3.5#，无气管套囊）。控制呼吸（气道压15～20 cm H2O，呼吸频率30～40次/min，呼吸1∶1），以0.5%～1.0%异氟醚维持合适的麻醉深度，按需给予阿曲库铵维持肌松。5例末梢循环障碍及先心病

    肺高压患儿术中予以多巴胺6 μg/（kg·min）泵注。术中按6～12 ml/（kg·h）的速度泵注5%葡萄糖氯化钠注射液。4例食管闭锁合并食管气管瘘的患儿术中行动脉血气分析。手术室温度控制在26 ℃～28 ℃，相对湿度50%～60%，保温毯维持患儿肛温约37 ℃。

    2  结果

    2例患儿因肠闭锁并发肠穿孔肠广泛坏死，家属要求放弃手术和抢救，1例食管闭锁患儿，术者在术中探查下段食管盲端压迫纵隔时患儿心率由160次/min下降至60次/min，SpO2由92%下降至65%，立即要求术者停止手术操作，同时予以阿托品0.06 mg静注，大约5 min心率升至168次/min，SpO2 93%。其余患儿均顺利完成手术，手术时间（98±62）min，手术结束后9例患儿呼吸循环不稳定，控制呼吸送入NICU继续呼吸支持治疗，其余患儿均顺利拔管送回病房。

    3  讨论

    早产儿因全身器官尚未发育完全，常合并多器官畸形，术中代偿能力差，手术麻醉风险大，死亡率高，术前准备要充分，积极寻找避免早产儿围麻醉期麻醉意外发生的高危因素和诱因。

    早产儿由于肾功能不全，肾小球滤过率低，尿浓缩力差，易发生电解质紊乱和酸碱平衡失调，术前尽可能纠正水电解质酸碱紊乱。早产儿尤其极低出生体重儿，由于胃肠功能发育不成熟，胃容量小，吞咽反射差，易发生反流误吸，术前均应胃肠减压，因早产儿鼻腔小哭闹不配合经鼻致胃管困难，放置胃管时动作应轻柔，也可经口放置。6例先心病患儿（室间隔缺损3例、房间隔缺损2例、肺动脉发育不良1例）术中行有创动脉测压，行血气监测，根据动脉血气利用5%碳酸氢钠注射液与10%葡萄糖注射液1∶1静脉注射纠正酸中毒［1］。

    低体重危重新生儿血容量少，对缺血极为敏感，术中应及时输血，并做到按出血量给血，维持循环稳定。由于在保温手术床上行手术治疗，体液丢失大于常规量，在及时输血的同时，应予以10%葡萄糖液治疗，保持一定的晶胶比。低体重新生儿体温调节功能不全，极易受环境温度的影响，术中应做好保温措施，手术间的温度应在28 ℃～30 ℃。必要时加用复温毯［2］。防止因输血输液、手术切口等造成低体温，影响术后恢复。新生儿气管插管选择多用3～3.5 mm，导管管径较细，加之代谢旺盛，容易造成二氧化碳蓄积，术中对PETCO2的监测尤为重要。根据低体重新生儿PETCO2及时调节呼吸参数，使患儿PETCO2维持正常，防止出现CO2蓄积。

    术后除病情过重外，一般患儿应待自主呼吸恢复、动脉血气正常、血流动力学稳定时考虑尽早拔管。近年来由于对新生儿解剖生理学的研究深入，手术、麻醉体外循环以及监护技术的进步，年龄与体重已不是制约手术的主要因素［3］。因此，掌握和了解新生儿的解剖生理特点是进一步提高麻醉管理质量的基础。

【参考文献】
  1 许建荣.新生儿手术的麻醉处理体会.中华现代外科学杂志，2004，1：2.

2 Cui Q，Yi DH，Zhu HS，et al.The feature of pathological change and monitoring after open heart surgery in fant.J Fourth Mil Med Univ，2000，21（5）:626.

3 陈敏，李杰，张英民，等.新生儿先天性心脏病手术的麻醉管理.第四军医大学学报，2002，23：7.

作者单位：410007 湖南长沙，湖南中医药大学附属一医院麻醉科