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【摘要】 探讨甲状腺微小癌的临床诊断和治疗方法。方法 对诊断明确的32例甲状腺微小癌进行回顾性分析。结果 术前仅8例疑为甲状腺微小癌，余24例均于术中冰冻和术后病理确诊。19例合并甲状腺良性疾病。伴颈淋巴结转移3例。32例中有9例术后无瘤生存时间≥10年，14例术后无瘤生存时间≥5年。结论 甲状腺微小癌在女性发病较多，以单发癌结节为主，对甲状腺良性疾病手术时应仔细触诊。首次手术应行患侧腺叶及峡部切除术，有淋巴结转移者行功能性淋巴结清扫术可取得较好疗效。应综合运用B超、细针穿刺细胞学检查（FNAC）、术中快速冰冻病理检查等方法以求提高甲状腺微小癌的检出率，甲状腺微小癌手术治疗的预后较好，但术后仍需长期随访。
【关键词】 甲状腺微小癌 诊断 外科手术
Diagnosis and treatment analysis for 32 cases of thyroid microcarcinoma
LV Guang-jun，CHENG Zhi-gang，LI Bin，et al.General Surgery Department，Shanghai Huangpu District Center Hospital，Shanghai 200002，China
［Abstract］ Objective To explore the diagnosis and treatment of thyroid microcarcinoma.Methods We analyzed 32 patients with thyroid microcarcinoma retrospectively.Results In the 32 cases with thyroid microcarcinoma，only 8 cases was suspect to have thyroid cancer before operation，24 cases were diagnosed during the operative or by postoperative pathologic diagnosis.19 cases had other diseases of thyroid simultaneously and 3 cases were accompanied by cervical lymph nod metastasis.Among 32 cases，no-neoplasia survival time was larger than 10 years for 9 cases after operation and ≥5 years for 14 cases.Conclusion Thyroid microcarcinoma is not diagnosed easily and sometimes misdiagnosed.For innocent thyroid diseases，palpation should be used carefully during the operation and ultrasound should be made for the suspected node.The first operation should be focused on gland with tumor and thyroidectomy should be done and for patients with lymph nodd metastasis cervical lymph node clearance operation should be done.The routine cervical lymph node clearance operation seems unnecessary.
［Key words］ thyroid microcarcinoma；diagnosis；surgery operation
甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指肿瘤直径≤10 mm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌，因其具有起病隐匿、临床难发现的特点，亦称之为隐匿癌［1］。甲状腺微小癌以往多在发现颈淋巴结肿大或远处转移灶等情况下检出。近年由于高分辨率超声和细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）技术的应用，使TMC的术前诊断率越来越高。现对我院1995年7月～2006年5月收治的32例甲状腺微小癌患者的临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990年1月～2005年12月手术治疗并经病理证实甲状腺癌161例，其中甲状腺微小癌32例（19.87%）。男5例，女27例，男女比例1∶5.5，年龄22～80岁，中位年龄49岁。25例（78.1%）为单发癌，7例为单侧多发癌，淋巴结转移3例（9.4%）。4例在B超定位下细针穿刺活检确诊，6例术后病理确诊，15例经术中冰冻切片确诊，7例（21.8%）于甲状腺良性腺瘤术中或术后病理才被发现为甲状腺癌。全部病例术前做了超声检查及术中冰冻病理切片检查。
1.2 手术方法及术后治疗 全组病例分别进行了甲状腺大部切除（4例），患侧腺叶切除（7例），患侧腺叶加峡部切除（16例），甲状腺次全切除术（3例），全甲状腺切除术（2例）。部分病例加局部淋巴结清除（4例）及功能性颈淋巴结清除（2例）。有7例患者术中未发现癌结节，仅按良性腺瘤做了肿瘤切除，术后病理证实为微小癌。28例患者术后服用甲状腺素片80～120 mg/d。27例（84.3%）患者术后得到随访，平均随访6.5年（2～13年），无手术死亡，复发2例。
2 结果
2.1 B超检查及细针穿刺结果 所有病例术前超声检查，29例（90.7%）有阳性报告，表现为:实质性结节，低回声型结节，有或无包膜，结节内有细小强光点，后伴声影。超声定位下细针穿刺14例，确诊4例。
2.2 随访结果 术后随访29例均健在，仅2例出现对侧叶肿瘤复发。1例为肿瘤侧腺叶切除术后，1例为肿瘤侧腺叶加峡部切除术后。均服用甲状腺素片80 mg/d。经再次手术后，2例均健在。
3 讨论
3.1 甲状腺微小癌的诊断及其难点 WHO 1988年提出以肿瘤直径≤10 mm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小癌。微小癌占甲状腺癌比例约6%～35%，男女比例1∶6［1］。因其具有隐匿性、临床难发现的特点，有学者称之为隐匿癌。
甲状腺微小癌由于结节小，有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处，临床查体常难以发现。有些患者常合并其他甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等，在多个大小不等的结节中，临床医师注意力常集中于大结节而忽略了小结节的检查。因而，术前查体要仔细，特别对于颈部淋巴结肿大而甲状腺未触及结节者，要了解其生长速度、质地、位置是否固定。本组病例术前诊断率为25%。
B型超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义，特征为:结节为实质性，多为低回声型，多无包膜，内有细小强光点，甚至有较大的钙化灶，形态不规则，周边有伪足或毛刺。若发现结节内有细小强光点，结节内有丰富的血流信号时，要高度怀疑此为癌灶，此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体声像表现［2］。由于CT、MRI扫描层厚为5 mm， 对小于5 mm的微小癌病灶有可能漏诊。为了减少误诊应充分发挥超声和CT、MRI之间在甲状腺疾病定位诊断中的互补作用。
虽然分辨率高的彩超可发现直径2～3 mm的结节，但微小癌边缘可以清晰，回声可以均匀，很难找出癌的特征性表现。由于甲状腺结节有多源性特点，癌灶在多源性病灶中占13.33%，这些病灶来源不同又同时并存于甲状腺体内，彩超声像图复杂无规律，给超声的诊断和鉴别诊断带来了极大的困难［3］。细针穿刺细胞学检查（FNAC）方法是甲状腺结节术前的定性诊断，但其准确率各个报道不一，约占35%～98%［4，5］。由于甲状腺微小癌直径≤10 mm， 部分病例又伴有其他病变，细胞学检查带来难度，本组只有4例是阳性。
手术中对残余甲状腺体和对侧腺体要仔细探查，即使是良性病变也应探查腺体内肿块与周边有无浸润，有无其他结节及砂粒体，对可疑结节行术中快速冰冻。对于无快速冰冻条件又高度怀疑为微小癌者，应行病变腺叶次全切或腺叶切除为宜，可减少再次手术的机会。
尽管术中仔细检查仍有部分病例的术中冰冻切片报告为良性甲状腺病而术后石蜡切片发现实为微小癌，这可能由于标本选材和切片取材部位的影响。
3.2 甲状腺微小癌的治疗 甲状腺微小癌病理类型绝大多数是乳头状癌和滤泡状癌，临床上多数处于亚临床状态，具有良好的生物学效应，很少会发展为显性癌，即使成为显性癌或颈淋巴结转移，也对患者的生存率影响不大［6］。因此，多年以来，国内外学者对其治疗方法存在较多争议。争议的焦点主要集中在微小癌是否需要手术治疗，手术范围和因甲状腺良性疾病术中偶然发现的微小癌是否做补救性手术等。
Hay等［7］认为甲状腺微小癌为多灶性，一侧叶切除易遗漏对侧病灶，主张行全甲状腺切除。国内有学者认为甲状腺全切术是根治甲状腺微小癌的最佳治疗方法［8，9］，也有学者认为应做腺叶和峡部切除［10］。目前多数学者认为，只要原发灶为单灶性，无区域淋巴结或远处转移，无颈部放疗史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术 ［11］。不主张全切除术的理由是［12，13］：（1）甲状腺全切除术后，并发症发生率较高；（2）低危患者（女性<５０岁，男性<４０岁）乳头状癌的多中心灶多为微小病灶，肉眼可见或可触及的仅20%，且术后对侧复发也不常见，常是非致命性的，无需常规行全切除术；（3）残留部分甲状腺组织并不影响碘的治疗；（4）甲状腺全切除术并未提高患者生存率。
笔者支持微小癌也必须切除的观点，因为微小癌并不一定终生不向显性癌进展，由于病理类型的不同也可发生颈淋巴结转移和远处转移，仅临床观察不给予以手术可造成不良后果。
甲状腺微小癌包含一个很大的病理范畴，从恶性程度低、预后良好的乳头状癌到致死性极高的未分化癌。根据其病理特征及临床观察资料，治疗原则可概括如下:（1）对于因良性病变行甲状腺次全切除术或部分切除术后发现微小癌者，如癌结节周围组织浸润或侵犯被膜，则行补救性手术，腺叶切除加峡部切除是合理范围。若无癌周围浸润或被膜完整，则不一定行二次补救手术，但应随诊复查，发现可疑癌组织征象再次手术，视具体情况加做对侧叶次全切和颈淋巴结清扫术。（2）对于诊断明确的单侧腺叶微小癌，未浸透被膜，无淋巴结转移者，仅行腺叶切除加峡部切除即可。对于浸透被膜，颈淋巴结已有转移者应行腺叶切除加峡部切除术加对侧次全切除和功能性颈淋巴结清扫术。双侧微小癌行双侧次全切除或全甲状腺切除术，不主张行预防性根治术。
由于甲状腺微小癌的淋巴结转移率低，因此不必要行甲状腺全切除或常规颈淋巴结清扫，提倡长期密切随访［14］。
总之，甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌，在临床上必须引起足够的重视，并不断加深对其认识，选择合理有效地处理方式，减少误诊误治。
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作者单位：200002 上海，上海市黄浦区中心医院