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【关键词】 妊娠合并急性脂肪肝
1 病历摘要
患者27岁，因停经38.5周，皮肤瘙痒半月余，腹痛5个多小时，于2007年2月28日入院，孕3产0。病人15年前患“甲肝”治愈。孕早、中期顺利。于2个月前饮食不佳，腹泻每日2～3次，色绿，小便黄，查肝功正常。半月前出现全身皮肤瘙痒并感乏力，未诊治。
入院查体：T36.9℃，P 84次/min，BP16/ 9kPa，全身皮肤黏膜重度黄染，一般情况尚可，双下肢凹陷性水肿。宫底31cm,腹围96cm,胎位LOA，胎心率140次/min，宫缩规律。肛诊：宫口容指，胎膜未破。实验室检查：WBC10.0×109/L,Hb132g/L,PLT63×109/L,PT33.3s,FIB0.1g/L,APTT81.1s,TT25.2s,谷丙转氨酶3417.35nmol·s-1/L,碱性磷酸酶6534.64 nmol·s-1/L，HBsAg（-）。诊断：妊娠急性脂肪肝？孕38周临产。因肝功明显异常，予营养支持疗法，保肝药物，成分输血及纤维蛋白原。其间产程进展顺利，为缩短第二产程宫口开全后行会阴侧切助娩一男婴，Apgar评分6分。产后2h阴道流血500ml，产后子宫收缩好，但皮肤黏膜黄疸加深，次日查甲肝、丙肝抗体均为阴性，CT示肝实质密度减低，胆囊无异常，胰头增大，胸腹水（+），证实脂肪肝诊断明确。产后24h突然出现较多阴道流血，不凝，最多时达500ml/h，给成分输血、止血剂，新鲜血效果不佳，查凝血功能，DIC成立，为挽救病人生命，决定在硬膜外麻下行次全子宫切除术。术中出血约350ml，术后病人出现肝性脑病：嗜睡、肝臭、反应迟钝、键反射亢进，扑翼样震颤；少尿、BUN 19mmol/L,Cr 225μmol/L，且一度持续升高，大量腹水，提示肾功能衰竭。控制液体量，给予白蛋白，纤维蛋白原对症治疗，法莫替丁预防消化道出血等保肝、抗生素预防感染。术后4天进入多尿期，尿量4000～7000ml/d，最多9000ml/d，给予补充相应电解质。术后9天腹水渐消退，血BUN、Cr趋于正常，肝功能好转，血胆红素逐渐下降。会阴切口7天拆线，腹部切口12天拆线均甲级愈合良好。于产后半月突然出现阴道出血，量约150ml，查会阴切口顶端阴道壁出血，肠线滑脱，因阴道壁组织脆，再次肠线缝合困难，我们用7号丝线间断缝合止血，于半月后拆线愈合良好。产后20天病人各项检查已基本正常，但血胆红素略高，B超示肝、胆、胰、脾已恢复正常。3个月后复查各项指标均正常。
2 讨论
妊娠合并急性脂肪肝是特发于妊娠晚期较罕见的一种严重疾病，多发生在孕28～40周，平均在孕35周左右发病，且初产妇多见，伴有先兆子痫者约占30%～60%，母婴病死率分别为75%及85%，症状发生较快，常无特殊性，初起可表现为消化道症状，相继出现黄疸、少尿、肝肾功能衰竭、DIC，甚至死亡。肝穿刺组织学检查可及早明确诊断，但常由于凝血功能障碍而无法进行。本病应与HELLP综合征、妊娠期重症肝炎、妊娠期肝内胆汁瘀积症及药物性肝损害相鉴别。一旦确诊，应及早终止妊娠。终止妊娠的方式是剖宫产还是经阴道，目前尚无一致意见。剖宫产时采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻，以免增加肝脏负担。产后注意控制产后出血，必要时要果断切除子宫，同时进行保肝，纠正水、电解质平衡紊乱，预防感染及各种对症处理。
本例病人入院前近2个月即有饮食不佳、腹泻症状，因查肝功正常，大便常规正常，未能引起临床医师的注意。半月来全身皮肤瘙痒并感乏力。病人未再诊治，而延误了对本病的诊断。另外，病人于产后半月初因阴道壁肠线滑脱，再次出现阴道流血，用肠线缝合困难的情况下，我们应用7号丝线间断缝合阴道壁，半月拆线后愈合良好，可值得同行们借鉴。
作者单位：843400 新疆乌什，乌什县人民医院