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【摘要】 目的 探讨牵引手法对颈椎病引起椎—基底动脉供血不足的方法和疗效。方法 对165例颈椎病患者采用中医辨证与手法治疗。结果 治愈48例，显效57例，有效41例，无效19例，总有效率88.48%。结论 同时通过对不同年龄，病程，中医证型等与疗效之间关系比较发现：年龄大，病程长及肝肾阴虚型病患临床疗效较差。
【关键词】 颈椎病；手法治疗；牵引
颈椎病引起椎—基底动脉供血不足的发病机制除与颈椎间盘变形、骨质增生、椎体移位、颈椎失稳等骨性病变、软组织损伤等因素有关外，颈交感神经尤其是椎神经也起着重要作用。颈椎病又称颈椎综合征，好发于中下颈段，是由于损伤或颈椎及其椎间盘、椎周筋肉退变引起的脊柱平衡失调。笔者采用牵引手法治疗165例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 颈椎的枢纽作用和病机
颈椎部是经络联系人体脏腑器官和气血流通的一个枢纽，颈椎病与足太阳膀胱经、督脉，足少阳胆经和手少阳三焦经关系最为密切。而颈部操作受累，感受风寒湿邪，老年退行性变的关节增生，气血两虚，炎症刺激，均可导致这些经脉失调，进一步影响脏腑功能，发生阴虚肝风内动，血少脑失养，精亏髓海不足的眩晕。其次，痰浊壅遏，或化火上蒙，亦可形成眩晕［1］。
另笔者认为，本病的发生与肝肾有密切关系：肝在体为筋，筋能固骨于原位，当肝阳上亢时，筋中养分被耗炼，就会出现拘紧、僵硬、活动不利的症状（相当于现代医学的纤维钙化），筋失于养固骨失利，骨则移位（相当于现代医学的关节移位，生理弯曲变直）肾主骨，当肾功失司时，骨则失养为“枯”（相当于现代医学的骨质疏松），而筋的固护之力未全失，所以流失之骨不能外流则“回增”（相当于现代医学的骨质增生）。所以治疗应配以足厥阴肝经，足少阴肾经，最后就是后天之本的脾，补脾以化生气血之源，经筋骨得到濡养（针对不通则痛，不荣则痛）。
2 临床表现
2.1 头痛 由于椎基底动脉供血不足致使侧支循环血管扩张引起的一种血管性疼痛。常发作性出现，可持续数分钟，数小时或更长些，在发作期阵发性加剧。晨起，转动头颈部及乘车时症状加重。疼痛多为一侧，在右颈枕部或枕顶部，呈跳痛，灼痛或酸胀痛，常由颈后部开始，向耳后及枕头顶部扩展，或向眼眶和鼻根部放射，可有眼前一过性发黑，闪光等先兆。常伴有恶心、呕吐、出汗流涎以及心慌、憋气、血压异常，或面部硬腭、舌咽部疼痛、麻木、刺痒及异物感等。
2.2 眩晕 为本病最常见的症状。发作时间长短不一，可极短暂，也可持续数小时或更久。可伴有耳鸣，听觉减退或渐进性耳聋等。极少发生眼球震颤。有的患者在转动颈部时忽感下肢发软而突然摔倒，发病时多无意识障碍，在短时间内患者能自己起立行走，这是临床上椎动脉型颈椎病患者发病时的一个特点，可与其他脑血管病变相鉴别。
2.3 视觉症状 主要为大脑后动脉缺血所致。由于颈椎病变引起椎—基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病损所致视觉障碍，轻者视物模糊不清或有复视症状，常为发作性势力减退，眼前闪光，暗点，视野缺损或失明，幻视等。某些颈椎病患者，可伴发眼睑痉挛，结膜充血，角膜感觉减退甚至形成溃疡，泪腺分泌障碍，球后视神经炎，突眼及青光眼等。
2.4 神经根性症状 由于局部解剖关系，临床上常见椎动脉型颈椎病的患者，可合并神经根型颈椎病的症状，或交感型颈椎病变的症状，出现更复杂的病理变化，应认真进行鉴别诊断。
2.5 其他症状 少数病例可有发作性意识障碍症状，如在某次颈部过度旋转或伸屈时，突然感到头晕眼花和剧烈疼痛，并很快发生晕厥乃至昏迷。数分钟即好转，其发作后可有嗜睡及精神改变。少数患者可突然四肢麻木，无力而跌倒，但神志正常，跌倒后可很快爬起继续行走。或过度转动，猛然回头等出现摔倒。偶有发作性咽部痛，并伴蚁行、刺痒及异物感，甚至出现干咳，声音嘶哑，吞咽困难，发呛及咽反射减弱等症状。
在体征方面，发病时颈部活动受限，做颈部旋转或后伸活动时可引起眩晕、恶心、呕吐、心慌等症状。部分患者在患侧锁骨上听诊检查可听到椎动脉由于扭曲，血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊常查到患椎向一侧旋转移位，棘突及移位的关节突关节压痛明显。
3 诊断依据
颈部有慢性劳损或有外伤史，在患者后颈部触诊检查，可发现部分患者上颈椎或其他患椎移位，相应的关节囊部中肿胀、压痛。部分患者在患侧锁骨上部可听到椎动脉血血流受阻的杂音。发病时颈动能活动受限。
中年以上的患者，常由于头颈部体位改变引起眩晕、恶心、头痛或视力减退、耳鸣、耳聋、舌活动障碍、血压异常。如长期供血不足，可出现小脑及大脑枕叶损害的症状（脑性轻瘫、共济失调、眼球震颤等复杂的中枢神经损害症状）。
位置性眩晕或体位性摔倒，患者做颈部幅度较大的旋转，后伸活动时，可引起眩晕或体位性摔倒，压头试验阳性。
4 理化检查
4.1 颈椎正侧双斜位X线 患椎可有病理性变化或旋转性移位。排除骨折、脱位、结核、肿瘤等疾病。椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生。
4.2 颈椎CT CT业已用于诊断椎弓闭合不全，骨质增生，椎体爆裂性骨折，后纵韧带骨化，椎管狭窄，脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度——估计骨质的疏松程度。此外，由于横断层图像可以较清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确的诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤。脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别具有一定的价值。
4.3 磁共振成像（MRI） 利用人体组织的磁特点，经过一系列的计算机磁信息的处理所得到的图像，是一种新的无创伤，多平面成像检查方法。MRI在脊髓疾病的诊断方面占有明显的优势，其分辨力强，能区别小于0.5 mm的病变，通过多平面的观察，大概可以对病变区形成一个立体印象。在X线及CT尚不能满足对颈椎病的诊断时，在要详细了解观察椎间盘情况颈部脊髓及神经根情况，韧带骨化情况及椎管是否狭窄时，MRI检查显得更为必要。
5 鉴别诊断
内耳综合征（梅尼埃综合征）：常突然发作，为四周景物或自身在旋转或摇晃的错觉，发作刺激性（如光线、情绪波动等）加重。严重时常伴有恶心呕吐，面色苍白，出汗多等迷走神经症状；发作时间持续，多在1～3天内逐渐缓解，为反复发作，间歇期一般无症状。良性阵发性眩晕，常为外伤、耳病、年老、噪音性损伤及使用链霉素过敏，使内耳椭圆囊的耳石变性，移位（地心引力作用）所致。鉴别常见50～60岁妇女。睁眼做体位查出位置性（3～6 s后出现眼球震颤）病检为良性，可有复发。
6 治疗及缓解方式
6.1 手法推拿疗法 这是祖国传统医学治疗颈椎病的主要方法，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连，来缓解症状。功效疏筋通络，缓解疼痛和麻木加宽椎间隙，扩大椎间孔，整复椎体和小关节滑脱，解除神经压迫。
缓解肌肉紧张和痉挛，有利于颈椎活动。松解神经根和软组织粘连，缓解症状。
6.1.1 治疗方法1 患者取坐位，头稍前俯，使颈部充分暴露（体虚者可取俯卧位，胸部垫枕）。医者先用拇指沿督脉自风府，哑门至大椎反复按揉（主要按揉酸胀点），再沿两侧膀胱按揉天柱、大杼的酸痛区及小肠经的肩中俞、肩外俞、天宗等穴的分布区（天宗穴可出现触电感）。操作时摇转数次，动作需轻巧、柔和、徐缓，切不可用力过猛。
6.1.2 治疗方法2 （1）患者俯卧，医者用手推抚颈，肩，背部数遍，拿揉颈、肩、背部1～2 min，再用拇指弹拨颈部痛点结节，点结节，点揉哑门、风池等穴，并按压大椎，大杼穴至天柱穴之连线段3～4 min。（2）患者俯卧，颈下不垫枕，医者一手置颈下，一手五指捏拿颈肌3～5 min，再一手置下颌部，一手置颈后同时用力拔伸颈部（即手工牵引），并向左右缓慢转动。棘突偏歪者，可待头部转动到偏歪最大限度时，拇指用力推顶，偏歪颈椎的棘突，听到响声及指下有移动感时，为复位成功（注：不可强求响声）再拔伸3～4次。 （3）患者坐位，在颈部两侧做理筋数遍，拇指按压天鼎、缺盆、肩中俞、肩外俞、天宗穴位，并拨腋神经，在双手揉拿上肢数遍，点揉手三里穴1～2 min，最后握住患者手部抖动，牵引上肢数次，拿肩井。每日一次，10次为1个疗程。
6.1.3 马氏颈椎整复术 在上述手法结束后，患者采取坐位，医者位于患者身后，一手拖起患者下颌部上托使患者颈略曲向后，另一只手顶住患者后颈部（以诊断颈生理弯曲变直最高表现节外）医者边手工牵引边对颈部施力，此法为“马氏颈椎整复术”（以创建人马辉命名）。
马氏颈椎整复术能够最大限度使已松弛的韧带助以矫正，通过外力使颈椎生理弯曲趋于恢复；也能直接作用于使颈间盘改善压迫颈神经；扩张椎弓使椎动脉血流趋于正常，在临床应用上，受到广大患者好评，对颈椎病治疗开展了新的突破［2］。
6.2 颈椎牵引治疗 颈椎牵引能纠正颈椎失稳，颈椎骨关节移位，颈椎间隙及椎间孔狭窄，解除颈部肌肉紧张或痉挛，平衡颈部肌应力，调节颈部神经血管，是治疗椎动脉型颈椎病的一种好方法。
临床上常用布兜或其他材质：颌枕颈椎牵引，颈椎生理弧度变直或后凸者，应仰卧加颈枕牵引；颈椎生理弧度正常可端坐牵引。牵引重量、时间因人而异。
6.3 针灸 临床上配合针灸术亦能收到加强疗效的作用。采取穴位：大杼、风门、风池、天柱、大椎及颈夹脊；灸法可灸肝俞、脾俞、肾俞。如疼痛较剧者可刺列缺激缓解。
7 观察
对165例颈椎病患者采用中医辨证与手法治疗，结果治愈48例，显效57例，有效41例，无效19例，总有效率88.48%，同时通过对不同年龄、病程、中医证型等与疗效之间关系比较发现：年龄大，病程长及肝肾阴虚型病患临床疗效较差。
8 注意事项
（1） 正确的按摩推拿对颈椎病确实有效，能通过经络调节使肌肉神经适应现有状况，虽无法彻底治愈，但可大幅度减少复发的可能性，现在有些地方的按摩师缺乏专业知识，且未必学过医，又打着“中医按摩”的旗号，进行治疗。其后果往往存在很大的危险性，所以建议患者不要盲目相信，要到正规有深厚临床经验的医院就诊。（2）注意颈椎功能锻炼，不宜过劳或长时间的俯案低头，更不可过急转头。（3）养成良好的生活习惯，注意休息，睡眠时枕头不可过高过硬。（4）一旦复发应立即就诊，避免拖延病情。
9 其他
符合手术指标，且临床保守治疗无效的，建议手术。药物配合治疗，饮食配合治疗。
10 小结
颈椎病现发病已十分普遍，年龄群亦开始年轻化，与生活节奏有着密切的联系，但愿人们在奔波忙碌的时候不要忘了保养好身体，只有身体好才是做其他事情的基础。在临床上我们还要继续探索研究以发展医学为广大患者解除更多的苦恼。
【参考文献】
1 孙树椿，孙之镐.中医筋伤学.北京：人民卫生出版社，1990，231.
2 Micheale H,Engstrom B.Continuous passive mo tion as anadjunct to treatment of the total knee arth rop lasy patient.Physio therepy,1999,77 （4）:301-306.
作者单位：辽宁调兵山，调兵山市两千平小区郑佐恒中医诊所