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【摘要】 目的 探讨动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 采用动力髋螺钉内固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折48例，术后48 h鼓励患者坐起，一般术后8周扶双拐下地活动，术后6个月完全负重。结果 术后随访2～3年，骨折全部愈合，有3例发生轻度髋内翻畸形。优36例，良9例，可3例，优良率93.75%。结论 动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，只要术中复位满意，固定正确、坚强，术后正确康复锻炼，临床效果满意，可避免许多并发症发生。
【关键词】 动力髋螺钉；不稳定型；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折。若保守治疗，卧床时间长，并发症多，多数学者主张手术治疗［1］。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，更宜手术治疗。动力髋螺钉（DHS）内固定是一种常用有效的治疗方法。我院2001～2006年采用DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折48例，取得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，其中男20例，女28例。发病部位：左侧31例，右侧17例。年龄51～87岁，平均69岁。根据Boyod和Griffin分类：Ⅲ型35例，Ⅳ型13例。损伤原因：跌摔伤33例，交通事故伤12例，坠落伤2例，压砸伤1例。
1.2 手术方法 采用腰硬联合或硬膜外麻醉。在骨科牵引床上牵引，电视X线机透视指导下手术。患者仰卧位，取患侧股骨大粗隆外侧纵向直切口进入，将骨折复位，必要时用不可吸收线固定碎骨块。在大粗隆顶点下方2.5 cm处，选外侧骨皮质前后位中点作为导针穿入点，前倾角15°，用130°股骨颈干角定位器定位，旋入导针。透视确定导针进入头颈中的位置和深度，满意后沿导针扩孔、攻丝（骨质疏松者不攻丝），置入滑动螺钉，安装套筒钢板，轻推套筒钢板滑入滑动螺钉尾端，骨折端加压，并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴，拧入皮质骨螺钉固定于股骨干。对小粗隆部骨折可用1枚拉力螺钉固定。放松牵引，冲洗切口，负压引流，关闭切口［2］。
1.3 术后处理 术后即开始股四头肌等长收缩锻炼。术后48 h鼓励患者坐起，并逐渐进行髋、膝CPM功能锻炼。术后6～10周扶双拐下地活动，逐渐部分负重，6个月完全负重。
2 结果
本组48例患者，随访2～3年，平均2年7个月。骨折全部愈合，有2例因自行过早负重导致轻度髋内翻畸形。按黄公怡临床评定标准［3］，优38例，良6例，可4例，优良率93.75%。
3 讨论
3.1 适应证选择 DHS是应用AO治疗原则专为股骨粗隆部骨折设计的一种内固定物，具有良好的抗剪切应力，同时具有骨折端动、静力加压的作用,尤其适用于股骨矩不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折。但DHS不适用于V型（反粗隆间骨折类型）骨折，因骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压，相反固定还会使骨折近端向外移位。为了避免手术失败，在V型骨折中应避免使用DHS固定。
3.2 术中注意事项 良好的骨折复位可以使骨折端获得相对的稳定，应力得到分散，避免应力偏移或过度集中，使骨折端出现不稳定倾向。对于小粗隆或股骨矩部位粉碎骨折或骨皮质缺损者，力求恢复结构的完整性。因为当下肢负重时，近端股骨外侧骨皮质处于张应力，内侧骨皮质处于压应力，DHS属偏心固定，当内侧骨皮质缺损或粉碎时，压应力不能沿骨皮质传导，而集中于外侧的钢板上，会引起内固定物松动、断裂的发生，并增加螺钉对股骨头的切割作用导致螺钉穿出的发生。只有骨缺损被修复，骨结构的完整性得以恢复，内固定才能取得最大的稳定性。DHS穿入点应选在股骨大粗隆顶点下2.5 cm处，在髋关节正位像上滑动螺钉位于股骨头颈部中下1/3处，在侧位像上滑动螺钉位于颈中线偏后，螺钉尖端位于皮质下5.0 mm左右，即为满意的位置。因为此区域为压力骨小梁和张力骨小梁交叉的下方，是股骨头颈部皮质最致密的部位，螺钉不易穿出。螺钉有足够长度，对股骨头有充分的把持力。切忌将DHS螺钉置于股骨头上1/3区，因此骨质疏松，为负重区，螺钉易从股骨头的外上方穿出，造成内固定失败。DHS螺钉最大的缺点是抗旋转能力差［4］，所以术中根据病情需要，必要时于滑动螺钉上方平行拧入头颈内1枚防旋螺钉。
3.3 术后管理 有的国外学者主张DHS内固定术后一周开始下地负重。但笔者认为过早负重影响骨质愈合且容易发生并发症，应根据骨折类型、年龄、骨质状况、体质等多种因素综合考虑，决定功能锻炼和负重情况。对于不稳定型骨折一般术后8周X线片骨折部分愈合后即可扶拐下地部分负重。本组2例轻度髋内翻患者，属Ⅵ型骨折，均因不遵医嘱，自行过早负重所致。
【参考文献】
1 刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，1:18-20.
2 卢世璧（译）.坎贝尔骨科学,第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，21.
3 黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003，8:637-640.
4 陈德喜，万修阳，朗继效，等.高龄股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较.中国矫形外科杂志，2006，6：431-433.
作者单位：江苏南通，南通市中医院骨科