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【关键词】 伤寒论；中医治疗；针灸
汉代著名医家张仲景所著的《伤寒杂病论》，以六经辨证为体系，以理法方药相结合为形式，开创了中医临床辨证论治的先河。《伤寒论》确立的辨证论治原则对临床各科都具有普遍的指导作用，被视为辨证论治的第一部专书。《伤寒论》在六经经文中有关针灸治疗六经病变、禁忌及六经病理与腧穴关系等的论述也是言简意赅，匠心独运，颇具特色的。在《伤寒论》针灸疗法作为中医的重要学术内容和治疗手段，虽然在《伤寒论》中论述不多，但作为研习《伤寒论》及指导临床疾病的诊治仍具有重要的意义和价值。《伤寒论》的398条论述中，与针灸有关的论述共23条，约占5.78%，虽然内容不多，但仍值得去探讨。一是通过归纳整理《伤寒论》中有关针灸论述为现代针灸理论研究和临床治疗提供启迪和思路 （如在临床治疗中更加重视针灸治疗与药物治疗相结合等 ）；二是从文献学的角度，研究张仲景时代针灸理论和临床研究状况。《伤寒论》中对针灸的论述，可分为以下几方面。
1 六经药物 （中药） 治疗配合针灸治疗（针灸药并用），增强临床疗效
如治疗太阳病本证——中风表虚证，提出“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”（第24条）。此乃针对太阳中风之较重证型，单纯的药物治疗，尽管辨证准确，但疗效不佳，如果在治疗上先刺风池、风府疏通经络以泄邪，再配合药物治疗，则祛邪之力倍增，病可得愈。又如，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂枝二两也”（第 117条）。也如上，先以艾柱灸针处之赤核各一壮以温阳散寒，再内服药物进行治疗。
对少阴病阳虚寒湿证，仲景在治疗上主张灸法与汤药并进，增强疗效。“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”（第304条）。
现代医学理论研究和临床实践也证明了针灸配合药物治疗某些疾病，特别是那些病机为风、寒、湿、瘀阻滞经络的虚实夹杂之证，临床疗效显著提高。如治疗骨关节炎，针药并用疗效较单纯用中药为佳，中药补肾壮骨重在治本虚，针刺疏经活络重在治标痹，二者相得益彰。此外，针灸药结合治疗皮肤瘙痒、湿疹、糖尿病视网膜病变等都获得了较好疗效。这就说明了当一种疾病单用针灸或药物的疗效不佳时，可采用针、灸、药并用的方法治疗。
2 单用针或灸治疗六经病证，特别是少阴病中属虚寒证者，用针灸治疗可振奋阳气，祛湿散寒
如“少阴病，下利便脓血者，可刺”（第308条）。“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七”（第292条）。“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”（第 325条）。“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”（第349条）。并且《伤寒论》强调主要运用八纲作为辨证施治的纲领，尤以阴、阳为总纲。在辨证施治运用针灸疗法的过程中，张仲景确立了“三阳经病宜针，三阴经病宜灸”的原则，既强调了三阳病的性质俱为邪实而正不虚，只宜针刺疏经达邪，不宜用灸法助阳生热；同时，亦阐明了三阴病性质俱为虚，不宜用针法劫夺正气。如 8、24、171等条文均为属实属热之三阳经病，故皆用刺法；292、325、349等条文均为属虚属寒之三阴经病，故皆用灸法。同时，张师对于皆因肝经实热所致的五种不同病证均施以“刺期门”之法以泻肝经邪热。如 108条肝邪乘脾证；109条肝气犯肺证；142条太阳少阳并病，误治所致的脉弦谵语证；143条妇人中风，热入血室之谵语证等；皆言刺期门。从针灸经络学的角度来看，期门为肝经募穴，是肝脾、阴维三脉之会 （《甲乙经》），刺之可疏泄肝经之气滞壅闭，宣导气血，平肝泄热，舒筋缓急，熄风安神，因此，伤寒过经不解，胸满胁痛，女子热入血室、谵语等属肝经实热者均可刺之。
以上论述表明张仲景是务实的医学家，他毫无门户之见，总是根据疾病辨证的结果和针灸与药物治疗所长，该用针灸就用针灸，该用药物就用药物。如治疗便脓血者，采用针刺治疗，疗效较好，现代研究表明，这是通过针刺调节人体的整体免疫功能而达到治疗目的。
3 针灸特别是温灸及其他火疗法的误治及其补救措施
由针特别是灸法造成误治的情况较多，占有关针灸论述的52.3%。如“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”（第16条）。“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”（第112条）。“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”（第118条）。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”（第29条）。“太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日。振慄，下利者，此为欲解也”（第110条）。“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度”（第111条）。“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪”（第114条）。“微数之脉慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内有攻力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也”（第116条）。不仅太阳病有用火疗（灸）法而造成误治的，就是阳明病和少阳病也有误用者，如“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠”（第221条）。“阳明病，被 火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”（第200条）。“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”（第267条）。此外，少阴病也有误用火法者，如“少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也”（第284条）。“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血”（第294条）。以上这些经文表明灸法等火疗法在当时非常盛行。当然，火疗法只要用得恰当，确有较好疗效，但如果对阴虚或实热者误施以温针或温灸，必然导致诸多变证。因此张仲景谆谆告诫后世医者，在行针施灸时，要注意针宜灸忌和针忌灸宜。
首先注意误针后引起的变证，归纳如下：（1）伤寒表证误用温针的变证。《伤寒论》第119条曰：“太阳伤寒者，加温针，必惊也”。（2）误用烧针取汗致发奔豚证。《伤寒论》第117条曰：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”王叔和在其 《脉经卷第七·病不可刺证》的基础上承继了《伤寒论》的针灸学术思想，总结了不宜针刺的各种情况和脉证其曰：“大怒无刺，已刺无怒。新内无刺，已刺无内。大劳无刺，已刺无劳。大醉无刺，已刺无醉。大饱无刺，已刺无饱。大饥无刺，已刺无饥，大渴无刺，已刺无渴。无刺大惊，无刺煸煸之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉。身热甚，阴阳皆争者，勿刺也”。
其次为误灸后引起的变证：（1）太阳病，脉浮，热甚，属于温病，误灸可引起火邪上逆而致咽燥吐血。如《伤寒论》第115条云：“脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥，吐血。”（2）虚热证或表邪未解，误用灸法的变证。如《伤寒论》第116条云：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解。用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。”
综上所述，针灸疗法在《伤寒论》中或与汤药并用，或以针灸为主，体现了张仲景针灸学术思想和对针灸治疗学的贡献。《伤寒论》条文中虽用穴甚少，但常选的穴位有：风池、风府、大椎、肺俞、肝俞、期门巨阙、劳宫、关元等；虽然有些条文中仅有“针足阳明”、“可刺”、“灸少阴七壮”、“灸厥阴”、“当灸之”等，而未述及穴名，但后世医家却相应地补充了足三里、跌阳、太溪、复溜、涌泉、膈俞、气海、百会、太冲、行间、章门、神阙等穴名，并验证了其临床疗效。由此可以看出，针灸疗法在《伤寒论》的地位和对后世的影响是不容忽视的，如许叔微的“热入血室刺期门”、“妊娠刺劳宫”、“太阳病欲传经针足阳明”、“阴毒渐深”灸关元及“阴毒沉困”灸脐中等，皆是张仲景针灸疗法的进一步拓展。
4 以针灸穴位说明病理
“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”（第340条）。
5 以针（灸）法判断预后
如“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”（第343条）。“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负跌阳者，为顺也”（第362条）。
以上分析表明，张仲景作为一个伟大的临床医学家，不仅对伤寒而且对针灸研究也是颇有造诣的，他根据六经病证的实际情况，或施以针（灸）药并用或单纯以针 （灸）治疗；对针（灸）造成的误治原因作了说明并提出补救措施；指明了针灸的适应证、禁忌证，甚至以针灸判断预后这些都说明在张仲景时代，针灸学的发展已相当完善。
作者单位：210029 江苏南京，南京中医药大学国教院