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【关键词】 健康的生活方式;心血管病;预防
改变不合理的生活方式对心血管疾病的预防成效不可小觑，推动预防的关键还在于知、信、行。通过宣传和教育，要使临床医生和亚健康人群充分了解改变生活方式对心血管疾病的预防作用，同时要提出一些行之有效的具体措施并付诸行动。
1面临的主要问题
全球每年有1720万人死于心脏病和卒中[1]。国内情况也不容乐观，以血脂控制现状为例，据最新资料估计[2]，我国血脂异常人数达2亿，其中高胆固醇血症者近3千万。2000年4-6月，在我国12个大城市、25家三级甲等医院开展的一项血脂控制情况调查中，收集了来自心内科、肾内科、内分泌科及神经科共2136例血脂异常的有效病例。根据当时《中国血脂异常防治建议》的目标值，上述患者血脂控制总达标率仅为26.5%。此外，危险分层越高的患者达标率越低，合并动脉粥样硬化性疾病的患者最低(16.6%)，有危险因素者为31.7%，二者均无者为44.9%。在吸烟方面，中国每年有10万人死于二手烟[3]。此外，随着工作节奏的加快，职场人承受着越来越大的压力。压力过大会导致心率加快和血压升高。面对压力，有些人吸烟、饮酒、暴饮暴食，所有这些都会增加心血管疾病的发病危险。
心血管疾病与许多社会因素相关，不健康的生活方式是危险因素。改变生活方式已被证实是一种费效比较好的降低心血管疾病危险的方法[4]。单纯求助于药物进行疾病预防实际上不可取，因为如果人们认为服用一粒药就可降低心血管危险，则会助长不良生活习惯的形成。其实，80%的提早死亡是可通过控制危险因素(如吸烟、不健康饮食和缺乏体育锻炼)来避免的。因此，应该通过健康教育和多元策略创建一个健康的工作环境，在健康的环境中采取健康的生活方式是一种最简单、最合理和最持久的一级预防方法。此外，阿司匹林、他汀和降压药对心血管疾病的二级预防也是很重要的。有多项国内外临床研究表明[5]，饮食干预(包括减少膳食脂肪、饱和脂肪和胆固醇，增加多不饱和脂肪摄入等)能显著改善血脂异常，同时显著降低心血管事件发生率。世界心脏联盟(WHF)认识到了通过倡导健康工作方式来对抗心脏病和卒中的重要性，力图通过在世界心脏日开展一些活动，使人们知晓自己的心血管疾病危险水平，例如，了解血压、血糖和胆固醇水平以及腰臀比和体质指数等。一旦明确了总体危险，人们就会自觉采取行动来降低心血管危险。所以，今年世界心脏日的主题就确定为倡导和创建健康的工作环境，在工作单位推动合理膳食、戒烟、加强运动等健康生活方式，特别强调了在工作期间改变生活方式对心血管疾病预防的意义。
2健康生活方式与心血管病预防
2.1合理膳食合理膳食对健康格外重要，临床医生只有了解各种膳食对机体的影响，才能合理指导患者。地中海饮食有益健康的报道屡见不鲜。2008年《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表的一项研究[6]对322例中度肥胖患者随机给予低脂饮食、地中海饮食、低碳水化合物饮食(3组热量相近)，发现低碳水化合物饮食减轻体重效果较好，对血糖和血脂代谢有益。2009年NEJM发表的另一项研究显示[7]，高脂饮食引起低密度脂蛋白水平增高，高碳水化合物饮食引起甘油三酯水平增高，而蛋白质对脂代谢影响相对较小。高盐饮食的危害已众所周知，最大的危害是导致高血压及其并发症。WHO建议盐摄入量5 g/d，我国营养学会建议6 g/d，但目前我国国民盐摄入量严重超标：北方地区>14 g/d，中部地区>10 g/d，南方地区>7～8 g/d。人们对每日膳食脂肪的关注经历了从“量”到“质与量”并重，且以“质”为主的转变。既往仅强调“每日摄入食用油不超过25g，却忽略了食用油的种类”。近年来多个国际营养学会提出了每日膳食脂肪(指膳食脂肪总量，并非仅指烹调油)的脂肪酸构成比概念，在“均衡”(饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸=1：1：1)的基础上，进一步强调了单不饱和脂肪酸(MUFA)对血脂及血糖控制的重要意义[8]。建议在限制饱和脂肪酸的同时，增加MUFA的供热比例。
此外，应保证膳食纤维的摄入。早在20世纪70年代，膳食纤维摄入不足就被证实与多种慢性疾病有关。近年来，诸多证据显示，可溶性膳食纤维能有效降低血浆胆固醇，控制餐后血糖及胰岛素水平，改善结肠功能及缓解便秘，对预防心脑血管疾病有潜在益处。美国糖尿病学会(ADA)推荐成人每日膳食纤维总摄入量为25～30g，提倡成人每日进食粗粮50～100g。
2.2全民健身国外对运动健身的重视程度远大于国内。例如在英国，很多单位将工间操纳入企业考核制度，直接与工资挂钩;在日本，通宵营业的健身俱乐部几乎随处可见;在荷兰，政府出资修好自行车道，企业鼓励员工骑自行车上班，并给予一定奖励。为了推动全民健康，我国政府也做了努力，停用多年的工间操将从今年开始全面恢复，各机关、企事业单位每天工作期间做1次，每次不少于20min。另外，北京市公共体育场馆将向老年人、中小学生优惠开放，学校体育场馆将向社会开放等。既往世界心脏日的主题推行过健康家庭，此次扩大到工作场所这一社会氛围，由政府主导，各部门精诚合作，共同创建一个健康的工作和社会环境。
工作场所是推进心脏健康行为的理想场所，因为我们每天要花一半以上的时间来工作，创建一个健康的工作环境对雇主和员工都有益。研究表明[9]，健康投资可以提高员工的士气、生产力和竞争力，降低与旷工和员工流失相关的花费，其对个人、家庭和社会的短期和长期益处是显而易见的。关于如何创建健康工作场所，专家建议：(1)每日参加体育活动，成立或加入运动或健身小组;(2)午休期间在办公楼附近散步或运动;(3)将体育活动纳入工作计划;(4)告诉同事定期运动可获益;(5)倡导无烟工作环境;(6)要求工作餐中提供健康食品或在单位附近寻找能提供健康膳食的餐馆。我国关注全民健康、改善生活方式、加强疾病预防的运动正如火如荼地在各地展开，期待有更多更好的措施推广实施，开创全民健康的新局面。
2.3杜绝烟草“吸烟有害健康”是一个老生常谈的话题，一手烟危害自己，二手烟危害他人，三手烟(衣服、头发及室内家具上沾染的有害烟草残留物)对儿童健康构成严重威胁。 禁烟，知易行难。临床医生应率先拒绝烟草，并主动宣传吸烟的危害，教育患者戒烟。临床医生对心脏病和卒中没有天然的免疫力，其发生心血管疾病的危险与普通人群相同。因此，医生也需要避免心血管危险，采取健康的生活方式--健康饮食，多运动，远离烟草。研究显示[10]，不吸烟的医生在对患者提供咨询、帮助其戒烟、介绍戒烟方法和开具戒烟处方方面更有作为。如果患者看到医生吸烟，则医生戒烟建议的说服力将大打折扣。
在控烟方面，政府须进一步完善控烟法规、加大控烟力度，逐步建设无烟医院、无烟宾馆、无烟运动场馆等，创建一个无烟的社会环境。在公共场所和工作场所全面禁烟已成为时代潮流，WHO于2005年12月宣布今后不再雇用吸烟者，并对现有吸烟职员提供戒烟帮助。他们对194个国家的统计资料显示，自2004年爱尔兰开始推行无烟立法以来，截至2007年末，已有84个国家和地区通过法律法规禁止在公共场所和工作场所吸烟，其中16个国家和地区在所有机构实行全面禁烟，其余68个国家和地区在医疗卫生机构等2类以上其他机构实行全面禁烟。2007年1月，我国香港特别行政区实施《吸烟(公众卫生)条例》，要求在2009年6月30日前实现“无烟香港”目标，在所有室内公共场所及工作场所推行全面禁烟。资料表明[11]，在工作场所实施无烟法规能降低吸烟率4%。在部分工业化国家中，工作场所无烟政策已成功减少工作人员总烟草消费量29%。此外，公共场所强制禁烟的立法措施还可促进家庭无烟化，从而保护儿童及其他家庭成员免遭二手烟危害。全面无烟法规实施后，很多吸烟者即使在家中也会主动遵守“不得吸烟”的规定。目前约50%的美国人和90%的加拿大人生活在无烟的公共场所和工作场所中，无烟环境深受欢迎。
2.4调节情绪近10余年来，抑郁症相关研究的荟萃分析显示[12]，抑郁症是冠心病危险因素之一，抑郁程度越重，冠脉疾病风险越高。另有研究发现，心肌梗死(心梗)后患者的抑郁症状与死亡率正相关，弗雷热·史密斯等[13]等对心梗后患者随访6～18 个月的结果显示，伴有抑郁症的患者死亡率是不伴抑郁症患者的4～6倍，且抑郁症状越重其死亡率越高。流行病学调查也显示[14]，心脏病增加患者的焦虑情绪，情绪焦虑自身也会加重心脏病，急慢性不良情绪的困扰与室性心率失常的发生正相关，且可加重心肌缺血。在临床中亦发现，首次诊断为心脏病(包括不明原因胸痛)者往往同时存在严重的焦虑情绪，且这种焦虑与心脏病间可能互为因果。
既然不良情绪及不健康的行为方式对心脏的影响如此之大，那么临床医生该怎样指导患者调节情绪、改变行为方式，从而保护心脏呢?专家建议：(1)一般心理支持疗法。让患者倾诉内心的体验和感受，给予支持、鼓励，减轻患者的心理压力。(2)矫正A型行为。转变A型行为对防治冠心病有积极意义，主要包括开展疾病知识和A型行为健康教育，学会放松(如音乐疗法)，遇事慢慢来，不要操之过急，纠正不恰当的认知，学会换个角度看问题等。(3)利用各种行为矫正方法减少冠心病危险因素。主要包括戒烟(如近年来提倡公共场所禁烟)，加强锻炼和控制饮食以减少肥胖、高血压及代谢综合征等。(4)社会支持或帮助建立支持网络。良好的社会支持使心脏病患者从中受益，增加康复机会。主要方法包括鼓励患者参加相关康复团体、集体心理治疗及家庭治疗等。(5)经常对患者进行随访。经常随访有助于详细监测患者的行为方式及药物治疗依从性。
2.5适当药物干预由于合理的生活方式改变能达到与药物相媲美的疗效与治疗目的，近年来国际上提出了“治疗性生活方式改变(TLC)”的概念，并积极在临床血脂异常控制工作中加以推广，以期获得更好的疗效[15]。《中国成人血脂异常防治指南》(简称《指南》)也明确指出，TLC是临床血脂异常的基础性治疗。国内外大量研究已证实[16]，血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，与不合理的生活方式密切相关，包括摄入高脂肪(特别是高饱和脂肪)和高胆固醇(TC)，肥胖及缺乏体力活动等。数十年来，西方发达国家通过健康教育及健康促进使人群血清TC水平明显下降，冠心病发病率及死亡率随之呈下降趋势。然而，我国人群血脂水平不断攀升。
面对严峻形势，应努力提高临床医生实施TLC的意识和能力。为此，专家建议：(1)首诊发现患者血脂异常时，除对其进行血脂水平及罹患冠心病危险度的评估外，还要进行健康生活方式评估，医生通过询问及检查以了解患者是否存在下列问题：①是否进食过多升高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④若肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。应立即对所有患者进行有针对性的TLC;对于已达到药物治疗标准的患者，应同时开始药物治疗。(2)TLC进行6～8周后，应再次监测患者血脂水平。若已达标，则维持强化TLC;若血脂向目标方向改善，仍应继续TLC，暂不启动药物治疗;若结果表明不能仅靠TLC达标，则应考虑加用合适的药物治疗。(3)方法有效是保证指导效果的关键，包括医生在口头指导的同时开具TLC处方，将有关内容印成宣传单，条件许可时由营养师进行TLC指导等。临床医生只有认真贯彻《指南》精神，药物与非药物治疗措施并重，才能进一步提高患者血脂控制达标率，从而有效降低心血管事件发生或复发风险。
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