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【关键词】 糖尿病;酮症酸中毒;误诊;急性胰腺炎
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，也是内科常见的急症之一。主要表现为多尿、烦渴多饮、乏力，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、血压下降，甚至昏迷，但少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。我院即有2例患者因急性腹痛入院，查血、尿淀粉酶升高，故误诊为急性胰腺炎，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男1例，45岁，误诊时间3h;女1例;年龄23岁，误诊时间12h。
1.2 临床表现 例1，患者，男，45岁，平素体健，无明显多饮、多食、多尿、消瘦病史，入院前2天轻度口渴、多饮，因腹痛、腹胀6h于2009年12月11日急诊入院。入院查体：T 37.7℃，P 96次/min，R 31次/min，BP 105/60mmHg，神志清，精神不振，痛苦面容，心、肺(-)，腹稍膨隆，上腹部压痛，轻度反跳痛，肠鸣音弱。急查血常规示：白细胞15.1×109/L，中性粒细胞0.79，血红蛋白132 g/L，红细胞压积0.41;血淀粉酶826 苏氏单位。诊断为急性胰腺炎，予禁食、质子泵抑制剂、奥曲肽、抗生素防治感染、营养支持治疗，效差，腹痛加重，伴烦躁不安。约于入院后3h，尿常规回示：尿糖≥3+，酮体(+)。遂急查血糖46mmol/L，血酮体+，血电解质pH 6.75，HCO3-4.6mmol/L。故修改诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予持续小剂量胰岛素静脉滴注、补液、防止感染、纠正酸中毒及对症支持治疗，第2天腹痛缓解，血糖7.6mmol/L，血酮体(-)，电解质正常。
例2，患者，女，23岁，因腹痛、呕吐、口渴1天，于2010年2月15日夜间急诊入外科病房，入院查体见中上腹部压痛，急查血淀粉酶786苏氏单位，诊断为：急性胰腺炎。给胃肠减压、质子泵抑制剂、奥曲肽、抗生素防治感染、营养支持治疗，病情无明显好转，患者出现烦躁不安、喘憋、少尿、血尿，急查肾功示：肌酐316μmol/L;血糖56mmol/L;血酮体(+);电解质示：pH 7.2，HCO3- 5.2mmol/L。考虑糖尿病酮症酸中毒，立即给胰岛素10u静注，并给持续小剂量胰岛素静脉滴注、补液、防止感染、纠正酸中毒及对症支持治疗，仍尿少、血尿，血肌酐持续升高，遂给予血液透析治疗，2天后复查血糖6.5mmol/L，血酮体(-)，电解质正常，肌酐76μmoI/L，血、尿淀粉酶均恢复正常。
2 讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科常见的急症，处理不当可能危及患者生命。多数患者根据病史及临床表现，诊断不难，部分患者临床表现酷似急性胰腺炎，40%～75%的患者可见血、尿淀粉酶升高[1]，故易误诊。淀粉酶升高原因不明，由于血清脂肪酶正常，尸检未发现胰腺病变，故不是来自胰腺，有人认为来自肝脏，又有人认为是来自唾液的淀粉酶[2]。腹痛可能与下列因素有关：(1)电解质和植物神经功能紊乱所致胃肠平滑肌运动障碍。(2)酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，细胞内缺钾及酸中毒，使胃肠动力障碍、麻痹扩张。(3)血容量不足，组织缺氧及酸中毒产物刺激腹膜。因内脏末梢神经感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少，故腹痛弥散、定位不清，产生非典型腹痛表现[3]。
误诊主要原因：(1)询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析。糖尿病酮症酸中毒所致腹痛往往先有恶心、呕吐，而后腹痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状，且腹软、疼痛定位不清;而急性胰腺炎往往先有腹痛而后恶心、呕吐，或二者同时出现[4]。(2)实验室检查不全面。对于腹痛者，特别是既往有糖尿病史或糖尿病症状者，应常规检查血糖、尿常规、血酮体、血电解质、二氧化碳结合力，当血常规中白细胞数及红细胞压积升高时更应注意。