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关键词 抗生素；围手术期；预防用药；合理用药；耐药性
随着细菌耐药性的日益严重，人们对抗生素的安全和合理使用的重要意义，有了更为深刻的认识，为提高我院合理使用抗生素的水平，我们对我院2004年223例外科手术住院患者的抗生素使用情况进行了调查分析，现报告如下。
1 资料与方法
随机抽查了我院2004年外科住院手术患者处方6 321张，根据药品说明书，公开发表的国内外文献以及专业书籍，对上述处方中抗生素的使用情况进行系统分析和统计学处理。
2 结果
在调查的6 321张处方中，使用抗生素的处方共有2 402张，占调查处方总数的38%，其中发现抗生素不合理使用处方共有669张，占使用抗生素处方总数的27.85%，某些处方还存在多处不合理之处，现将不合理使用抗生素的主要问题列表如下，见表1。
表1 不合理使用抗生素情况（略）
说明：该表主要突出说明抗生素不合理使用情况分析，其中表中所列四种情况在某些处方中会有交叉出现，即某些处方既存在有预防用药不当，也会有溶媒不合理等情况出现。
3 讨论
据报道［1］，抗生素不合理应用在国内约占25%~56%，本次调查统计我院外科住院处方，抗生素合理使用占27.85%（669/2 402）和上述报道相吻合，大多数处方符合抗生素治疗病原菌原则，现将不合理使用抗生素的主要情况加以分析。
3.1 预防用药不当 对于手术的预防用药即围手术期的预防用药（围手术定义：指手术前期的麻醉和手术期、手术后期三个相连的阶段，具体起始时间目前尚无统一标准［2］），根据我国和医院的实际情况，参照国际上通用的原则制定的围手术期抗菌药使用评价标准［3］，对于预防用药的合理评价，分为合理、基本合理、不合理。见表2。
表2 围手术期抗菌药合理应用标准（略）
对照上表的标准，发现我院手术预防用药范围过大，一些无菌或清洁手术（例如甲状腺切除术、疝修补术等）不必要使用抗菌药，却广泛采用药物预防感染。这样不仅诱导细菌耐药性发生，浪费药物，而且增加了患者的经济负担。
预防用药起点高，在抗菌药使用频度的前7位中就有二种为第三代头孢菌素，分别是头孢哌酮和头孢曲松钠，甚至有在没有任何严重感染指征的情况下还有3例使用了碳青霉烯类抗生素亚胺培南。预防用药起点高会使细菌耐药增加，易产生二重感染、菌群失调等抗菌药不良反应，且价格较贵，患者治疗依从性差，在调查中就存在很多例由于患者经济承受不了，中途更换药品的情况，而在一定程度上影响了治疗。
3.2 联合用药不当 分析我院不合理使用抗生素处方，其中联合用药占22.12%（148/669），查其原因主要存在于药理拮抗以及毒性相加二大问题，主要存在4种情况：①杀菌剂与抑菌剂合用。如头孢曲松联合阿奇霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是抑菌剂，二药合用可降低前者的效价［4］，因此应避免合用或先用头孢曲松后再用阿奇霉素。②二种抗生素作用部位相似。琥乙红霉素与林可霉素作用机制基本相同，抑制部位均在50S亚基细菌细胞竞争核糖体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合同。③抗生素与微生态制剂作用。如依诺沙星（久诺）与三联活菌胶囊（培菲康）合用，后者为活菌制剂，可因前者的存在而被灭活或被抑制，而前者因后者的存在使药效降低，二药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。④毒性相加问题。统计处方中有一50岁男性患者，给予万古霉素和阿米卡星抗炎治疗，据报道，肾小球滤过率从40岁开始，每年下降1%，而该患者年已50岁，二药均存在肾脏毒性，联合用药增加了肾毒性发生的可能；另一患者，庆大霉素和妥布霉素联用，二者同属氨基糖苷类药物，作用机制相同，且增加了肾脏毒性，属于严重不合理用药。
3.3 用药时间不当 参照表2，发现我院主要存在围手术期用药时间周期长，一般术前2～3d，个别10d，即给予预防用药，而根据表2标准，合理用药是术前<2h，基本合理是手术当天，而手术后用药合理是术后<3d，基本合理是术后<7d，不合理是术后>8d，我院术后用药一般是5～7d，达到基本合理，个别不合理者达到15d以上，术前和术后给药时间长，一方面增加患者经济负担，另一方面造成抗生素的浪费，同时并不能对感染起到很好的预防作用。
3.4 溶媒不合理使用 据报道，青霉素类及部分头孢菌素不宜与葡萄糖（pH 3.2～5.5）配伍，因该类抗生素在pH<4时分解较快，甚至有沉淀生成，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒，稳定性较好，但对于某些心脏功能不佳患者，为避免诱发心衰，可使用葡萄糖做溶媒，在2h内滴注完毕。处方中青霉素钠、头孢哌酮（先锋必）等加入葡萄糖液中静滴非常多见，占不合理处方的36.3%。
外科手术住院患者的抗生素使用是医院抗生素合理使用监测的重要内容之一，通过监测可以提高医院抗生素的合理使用水平，降低院内感染，减少不良药物反应。
4 参考文献
［1］ 杨广富.全国第三届临床用药进展学术会议纪要［J］.医师进修杂志，1999，22（1）：62-64
［2］ 总后勤卫生部.手术学汇集（总论集）［M］.北京:人民军医出版社,1996:333
［3］ 张志萍.院内感染及抗生素的合理使用［J］.药物与临床,2002，17（4）：2
［4］ 马力，梁晶丽.抗菌药物应用的合理性与不合理性分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3（5）:780
462000 河南省漯河市第三人民医院药械科