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关键词 胆囊切除术；医源性损伤
胆囊切除术为目前普外科的常见手术，而手术引起的医源性损伤仍时有发生，后果十分严重。1987—2002年我院及分院行胆囊切除术2 897例，因胆囊切除术发生的医源性损伤11例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄34~65岁。
1.2 损伤部位 胆总管完全缝扎1例、部分缝扎2例，右肝管损伤1例，肝总管损伤1例，胆总管损伤2例，门静脉伤1例，十二指肠损伤2例，横结肠损伤1例。
1.3 手术处理方法 术中发现2例胆管损伤均作破裂修补+T管引流。1例门静脉损伤术中死亡。术后发现8例，行胆管破损修补+引流3例，胆管空肠Roux-Y术1例。拒绝再次手术1例，终因原有肝硬化病情加重致腹腔积液，多脏器功能衰竭而死亡。十二指肠损伤单纯修补1例，修补+胃造瘘1例，横结肠一期修补1例。
1.4 结果 痊愈9例，死亡2例。
2 讨论
2.1 损伤原因
2.1.1 客观因素 ①反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或既往有上腹部手术史，因胆囊周围粘连，局部解剖层次不清，组织辨别困难。②患者体胖、麻醉效果欠佳或过分追求小切口，手术视野暴露不良。③急性炎症期或伴肝硬化等全身性疾病，局部广泛渗血。④解剖变异，文献报道［1］胆道系统的解剖变异可高达50%以上，肝动脉变异达45%［2］。
2.1.2 主观因素 本组发生的医源性损伤均为主治医师以上职称医生操作，并非缺乏经验。主要是因术者轻视手术，过于自信，过分的追求小切口和手术速度，或操作粗糙，随意的锐性分离，盲目的钳夹、缝扎及对术中可能出现的问题准备不足造成失误。Maingot认为：为数不少的意外损伤是由于术者过分自信引起的，一个容易的胆囊手术与缺乏熟练技巧的过于自信而浮躁的外科医生构成了一个不幸的结果。
2.2 处理方法
2.2.1 肝外胆管损伤 医源性胆管损伤的原因、损伤的方式、部位、处理的情况等直接影响着愈后。治疗胆管损伤的术式选择和治疗原则：恢复胆管的完整性和通畅性+支撑引流。对术中当时发现的损伤尽可能采取破损处修补或断端吻合，在裂口的下方或上方放置合适的T管或硅胶管外引流，半年后根据造影情况拔除引流管。如果损伤缺损>1cm需行胆管空肠Roux-Y吻合，并放置T形管支撑引流。胆总管端端吻合者，若粘膜对合不佳，吻合口张力过大，或有胆汁漏及感染，吻合口狭窄率达50%［1］。多数的损伤是在术后2~3d，胆汁外漏形成腹膜炎时才发现。此时处于急性炎症期，腹腔内广泛充血、水肿、粘连，胆汁浸染，组织松脆，此时肝外胆管腔径较细，不适宜作复杂的手术。此时组织分离时也可能造成二次损伤。本组有2例出现二次损伤，值得引起足够的重视。找到破口处放置合适的T管或导尿管后周围简单修补，持续负压吸引冲洗，待3~4个月后，造影检查决定是否需要二次手术及选择手术方式。
肝外胆管部分或完全缝扎：多在术后3~5dd黄疸出现并逐渐加重时发现，手术时机的选择仍有争议，我们认为此时不应急于手术纠正。因损伤的局部与周围均有炎症反应，损伤以下胆管已废用性萎缩，这种情况下手术往往要失败。加强保肝、控制感染，待4～8周后，炎症完全消退，阻断的胆管上端已扩张可做胆肠吻合术。8周内黄疸对肝脏的损害是可逆的。
2.2.2 十二指肠损伤 胆囊切除术的十二指肠损伤文献报道不多，本组发生2例均在术后明确诊断（不计其中1例胆道损伤二次探查手术时的再损伤）。无论是术中还是术后发现，均应及时修补，此时水肿并不明显，如发现较晚，修补困难，可就此口作十二指肠造瘘，必要时作胃空肠吻合改道或胃造瘘减压，造瘘管放置修补处以下形成有效的胃、十二指肠减压引流。无论采用何种手术术式，损伤附近均应放置有效的腹腔冲洗引流［3］。
2.2.3 结肠损伤 不常见，多因为胆囊炎症过重，横结肠肝曲与之粘连，分离时造成破裂。本组1例是胆囊底部与横结肠粘连成饼状，自胆囊颈管游离切除胆囊颈部和体部，保留胆囊底部，在对胆囊底部粘膜烧灼搔刮时穿透结肠。术中诊断的损伤均可做一期修补，术后诊断应根据腹腔污染的情况选择修补或造瘘。1979年Stone制订一期修补的指标，即术前血压不低于80/60mmHg；腹内脏器损伤不超过2个；粪便污染不重；结肠损伤不超过周径的25%；伤后8h以内均可一期修补［4］。
2.2.4 门静脉损伤 罕见，出血量大，术中能及时诊断。此时将手指伸入小网膜孔压迫肝十二指肠韧带，阻断血流，清除积血，找出破口用无损伤缝线修补即可。如破口较大或有明显缺损不能修补者，可将门静脉破损处上下端游离作端端吻合。本组1例发生在分院，由于术者无经验，出血不能控制致患者术中死亡。
2．3 综合治疗 严重的创伤及手术损伤了机体的防御能力，为病原菌的侵袭提供了条件。损伤后胆汁或肠液外漏引起局限性或弥漫性腹膜炎，多次手术的创伤使组织愈合能力差，感染率高，并发症多。首先抗生素应早期、足量、联合应用，以有效的预防或控制感染。早期、足量、有效的抗生素应用可使潜在感染的组织中达到一定的药物浓度而抑制细菌的生长与繁殖。抗生素应用越早，其感染发生率越低。其次，加强营养支持。采用静脉高营养可减少胃肠液的分泌，使胰瘘和肠瘘的漏出量减少80%，瘘的自然闭合率达70%［5］。既供给了全部的营养包括足够的能量、氨基酸、电解质及微量元素等，又起到了治疗作用。并能及时纠正水、电解质失衡，保证补液管道的通畅和连续性。同样，空肠造瘘也能及时为机体提供足够的营养（EN），维持水、电解质的平衡，减少胰液和胆汁的分泌，利于十二指肠的愈合［3］。术后立即使用生长抑素和抑酸制剂，抑制胃酸和胰酶的分泌，减少胃液、胰液和胆汁的形成，进一步减缓胆管和肠腔压力，使之处于“休息状态”。对胆管和十二指肠损伤的治疗起着重要作用。
2.4 预防 本组11例损伤是产生了后果才明确的，尚有部分病例因发现早、处理及时恰当未造成后果而隐瞒，在病历和手术记录中没反映出来。实际的发生率可能更高，后果十分严重。胆囊切除术中的医源性损伤也完全是可避免的。一是要求术者要有高度的责任心，重视胆囊手术操作的规范化，灵活运用顺、逆行切除方式。对于解剖层次不清的组织避免随意锐性分离，特别是近期再手术患者。二要良好的麻醉、充分的切口暴露使手术野清晰，可避免过度的牵拉或操作不便带来的损伤。三是要有熟练的解剖知识，细心执行每一手术步骤。“看清认准、不牵不拉、宁繁勿简”。四是严格掌握手术时机，做好充分的术前准备及应急措施。特别是损伤后的二次手术时机选择及准备，千万不可急于求成，否则将危害更大。
3 参考文献
［1］ 孙占祺.医源性胆管损伤的预防和治疗［J］.实用外科杂志， 1992，12（8）：425
［2］ 何振平.开腹手术致胆管损伤的预防［J］.中国实用外科杂志，1999，19（8）：461
［3］ 李飞，黄天福，张明芬.闭合性十二指肠损伤早期诊断及处理体会［J］.蚌埠医学院学报，2005，30 （4）：332
［4］ 姚榛祥.结肠直肠损伤的处理［J］.腹部外科，1998，11（2）：52
［5］ 叶必远.营养支持的适应症［J］.实用外科杂志，1991，11（10）：513
235000 安徽省淮北市，淮北矿工总医院