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关键词 卡维地络；心力衰竭，充血性；6分钟步行试验
摘要 目的 采用6分钟步行试验，测定卡维地络对充血性心力衰竭的疗效。方法 入选的70例患者左室射血分数≤45%，6min步行距离在150~425m。均行祛除诱因及5~7d的常规治疗（地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂），病情平稳后按入院先后随机分为卡维地洛组35例和对照组35例，卡维地洛组开始加用卡维地洛，起始剂量为2.5mg，2次/d；此后每周剂量增加1倍，直到心率控制在60~65次/min或患者不能耐受或达到40mg/d的目标剂量（仅限于住院期间）。病情稳定后可带药出院继续治疗。治疗前后分别行6分钟步行试验，并与临床症状的改善及彩色多普勒检测结果进行对照。结果 发现卡维地络组心功能明显好转，总有效率94%，心率、血压降低（P<0.05或P<0.01），LVESD、LVEDD、心胸比明显减小，LVEF增加（P<0.01），6min步行距离增加（P<0.01），与对照组相比,卡维地络改善更明显(P<0.01)。结论 卡维地络更能有效地改善心功能，提高运动耐量。
EFFECT OF CARCEDIOL ON PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE BY 6 MINUTES WALK REST
Li Xiangfen,Liu Xinqun.
The Nanyang Second People's Hospital, Nanyan 473012,China
Key words carvediol; heart failure; congestive; 6 minutes walk test
Abstract Objective To evaluate the clinical effect of carvediol on patients with congestive heart failure(CHF) by 6 minutes walk test(6MWT). Methods All the subjects were patients with left ventricular ejection fraction (LVEF)≤45%,and the 6-minute walking distance between 150 and 425 meters, who were treated with digoxin, angiolensin-converting enzyme inhibitors and diuretic. They were randomly divided into carvediol group (35 cases, 20 males and 15 females) and control group(35 cases, 22 males and 13 females )after states of illness were stable. The carvediol group treated with carvediol at the beginning, the initial dosage was 2.5mg, Bid; Hereafter, the dosage increased every week until heart rate was controlled in 60～65 per minute, or the patients couldn't endure, or achieved 40mg/d desired dosage(only restricted in hospital).After the conditions were stable, they could be home to take medicine continuely. The 6 MWT was done in pretreatment and post treatment respectively and compared it with dinical symptom and Doppler results. Results Carvediol could remarkably improve heart function and the total efficiency was 94%.The heart rate ,blood pressure decreased (P<0.05 or P<0.01),LVESD,LVEDD,CHT also reduced obviously while LVEF and the 6minute walking distance improved(P<0.01).Compared with control group, the heart function in the Carvediol group improved significantly (P<0.01). Conclusion Carvediol may effectively improve the heart function and exercise tolerance than other medicines.
6分钟步行试验以其能客观反映患者实际活动能力和安全性高的特点，已成为一种评价心功能及反映临床药物干预治疗效果的方法［1,2］。我们采用6分钟步行试验，对35例充血性心力衰竭(CHF)患者服用卡维地络前后行走距离及心功能进行对比观察并与对照组对比，以了解卡维地络治疗前后患者运动耐量及心功能的变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年6月—2005年6月在我院诊断为慢性充血性心力衰竭（左室射血分数≤45%）的住院患者，排除哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝功能异常、高度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜60次/min、心源性休克、病窦综合征（包括窦房阻滞）、低血压（收缩压＜90mmHg）共为70例，除呼吸困难以外,无任何其他运动受限性疾病。其中男42例，女28例，年龄46~72岁，心力衰竭病程1~8年。病因：根据病例数多少依次为冠心病、高血压性心脏病、扩张性心脏病。心功能Ⅲ~Ⅳ级，按入院先后随机分为卡维地洛组35例，男20例，女15例，心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级13例和对照组35例，男22例，女13例。对照组心功能Ⅲ级21例，Ⅳ级14例。其他用药和临床特征相似，有可比性。
1.2 治疗方法 70例患者均行祛除诱因及5~7d的常规治疗（地高辛、血管紧张素转换酶抑制、利尿剂），病情平稳后卡维地洛组开始加用卡维地洛(商品名：络德,北京巨能药业)，起始剂量为2.5mg，2次/d；此后每周剂量增加1倍，直到心率控制在60~65次/min，或患者不能耐受或达到40mg/d的目标剂量（仅限于住院期间）。病情稳定后可带药出院继续治疗。卡维地洛应用期间，当收缩压＜90mmHg，心率＜60次/min，药物减量，有水钠储留时加大利尿剂用量，心功能恶化时卡维地洛剂量减半，并加强利尿，加用洋地黄。对照组不用任何β-阻滞剂。二组患者均定期复诊或随访。
1.3 6分钟步行试验［2］ 受试者在30m的走廊由一端走向另一端，在指定的6min内记录行走的最大距离，在初选时进行2次步行,2次间隔在1h以上，在基准期再至少步行2次，若4次距离的差异在10%以内，则4次结果可作为基础值，差异>10%，则需要增加1次试验。步行距离在150~425m者为入选标准。所有患者在加用卡维地络前及疗效观察终点均行6分钟步行试验。
1.4 疗效判定 显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善；恶化：心力衰竭症状加重，如端坐呼吸、肺部湿罗音增加，休息时气喘。
1.5 统计学方法 数据以±s表示，组间比较采用t检验，同组内治疗前后比较采用配对t检验，率的比较采用Ridit分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效 卡维地洛组显效23例，有效10例，无效2例；对照组显效15例，有效15例，无效5例。二组间经Ridit分析，u＝2.0479,P＜0.05。
2.2 二组治疗前后血压、心率、6分钟步行试验结果比较 卡维地洛组治疗后收缩压、舒张压、心率下降，6min步行距离增加。二组治疗20周后，6分钟步行试验结果均得到明显改善（P均<0.01），与对照组比较，卡维地洛组改善更明显（P<0.01），见表1。全部患者走完6min，5例患者在实验过程中休息30~60s，2例患者运动后疲劳，10例患者运动后稍有气促、胸闷、其余无不适。实验过程中遥测心电图，未见终止实验的恶性心律失常。
2.3 二组治疗前后彩色多普勒超声、胸部X线检查结果比较 彩色多普勒超声检查LVDD、LVSD减小，LVEF增加，胸部X线检查心胸比缩小，见表2。治疗后二组相比，卡维地洛组在缩小LVDD、LVSD、增加LVEF方面优于对照组（P＜0.05）。
表1 20周后二组治疗前后血压、心率、6分钟步行试验比较（略）
注：组内治疗前后比较*P<0.05，**P<0.01；二组治疗后比较#P＜0.01
表2 二组治疗前后彩色多普勒、胸部X线检查参数比较（略）
注：组内治疗前后比较*P＜0.05，二组治疗后比较#P＜0.01
2.4 副作用 卡维地洛组10例出现乏力，8例出现水肿，发生较严重副作用者5例，其中血压低2例，心衰加重2例，1例出现心动过缓；发生在初次用药时3例，剂量增加时2例。
3 讨论
在临床上，传统使用NYHA分级评定慢性充血性心力衰竭患者的心功能，由于其主观性较强，并且缺乏定量指标，对临床上一些细小而重要的变化反映不敏感，因此评价CHF患者治疗效果有一定局限性［3］。6分钟步行试验最初由Guyatt提出，以后很多学者进行了相关试验，并被认为简单、易行、经济、安全和重复性好，接近CHF患者日常生活，可以检测CHF患者的运动耐量和提示患者的短期预后等优点的运动试验方法［4,5］。SDLVD研究显示,6分钟步行试验走距≤375m的CHF患者，其病死率及再住院率明显升高，走距≤300m的预后则更差，从而指出6分钟步行试验是预测CHF患者远期病死率和住院率较强的独立因素，并认为6分钟步行试验对于患者预后的评价价值超过了YNHA分级和射血分数（EF）等结论的预测指标［6］。
卡维地洛是新一代β肾上腺素能受体阻滞剂，对β1、β2、α1受体均有阻滞的作用，且有较强抗自由基、抗氧化作用，无内源性拟交感活性［7］，大规模临床试验表明，卡维地络能显著改善心衰患者的左室功能，提高射血分数，降低病死率。我们观察的患者，均经过行祛除诱因，休息、低钠饮食、基本抗心衰治疗(包括小剂量地高辛、利尿剂、硝酸酯类药物或其他正性肌力药物)5~7d治疗,病情基本稳定后卡维地洛组开始加用卡维地洛治疗3个月,采用 6分钟步行试验方法测定治疗前后的运动耐量，客观地评价卡维地络对CHF患者运动耐量的影响，并与临床症状的改善及彩色多普勒检测结果进行对照。结果发现卡维地络组心功能明显好转，总有效率94%，心率、血压降低（P<0.01）， LVESD、LVEDD、心胸比明显减小（P<0.05），LVEF增加（P<0.01），6分钟步行距离增加（P<0.01），说明卡维地洛不仅能显著改善CHF患者的临床症状、血流动力学及心功能指标，使左室收缩末期、舒张末期内径缩小，显著改善心衰患者的左室重塑，且能够提高活动耐量 。与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。同时说明6分钟步行试验与心功能指标有良好的相关性，进一步验证了它对CHF患者的可行性及临床应用价值, 可作为患者运动耐量的测定和评估其心功能的必要手段。
4 参考文献
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473012 河南省南阳市第二人民医院