腰椎管狭窄症

　　关键词  腰椎管狭窄；发病原因；病理学；诊断

　　腰椎管狭窄症是骨外科常见病之一，近年来己逐渐受到广大医学工作者的重视，国外资料报道60％的腰腿病为腰椎管狭窄所致。本文就近年来国内外对该病的分类、病因、病理、诊断和治疗等方面的进展作一综述。

　　1  定义

　　除导致腰椎管狭窄各种独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征，统称为腰椎管狭窄症。至于腰椎间盘突出症是否应与退变性腰椎管狭窄症区别开，多数学者认为，作为一种病因和机制明确的疾病，有其本身特点，应单独列出；但也有学者认为，本病例包括腰椎间盘突出症，因为据统计，本病并发腰椎间盘突出症达73％［1］。

　　对本病的认识始于1803年，Dortal首先发现椎管内容受挤压的原因是椎管径变窄所造成。1900年，Sachs和Fraeke最先提到椎管狭窄，并首次为腰骶部疼痛的患者切除增厚椎板，施行椎管减压获得治愈；1910年，Sumito报道软管发育不全发生的椎管狭窄；1911年，Bailey报道退变增生产生的狭窄；1937年，Parker报道黄韧带肥厚产生的狭窄；1945年，Sarpyener提出椎管狭窄症的诊断；1954年，荷兰外科医生Verbiest系统介绍椎管狭窄。他提出除发育不良造成椎管狭窄外，其他因素也可以造成椎管狭窄；1972年，Epstein认为由退变造成的椎管狭窄更为常见。我国对本病的认识始于1957年刘广杰对2例黄韧带肥厚和1例椎板肥厚压迫神经根引起坐骨神经痛病例的报道。

　　2 分类

　　腰椎管狭窄症分为先天性椎管狭窄（发育性椎管狭窄）、后天性椎管狭窄（获得性狭窄）和混合性椎管狭窄［2］。先天性狭窄常见于软骨发育不良或其他身材矮小综合征，后天性狭窄分为退行性、医源性、外伤性和病理性，其中以退行性狭窄最常见，多发生在老年人，女性发病年龄平均为73岁，男性发病年龄稍小些［3］。女性比男性易发生脊椎滑脱，而退行性滑脱也是引起椎管狭窄症状的原因之一［4］。退行性狭窄又可分下列几种：①中央椎管狭窄；②侧隐窝狭窄，多为小关节重叠过多、肥大致神经根受压；③神经根管狭窄；④混合型狭窄。

　　Lee等［5］则将腰椎管狭窄症分为中央椎管狭窄和神经根管狭窄，据神经根管的解剖结构又分为入口区、中央区及出口区狭窄，此分类对临床手术方法的选择具有重要价值。而Hansraj等［6,7］则将腰椎管狭窄症分为典型腰椎管狭窄症及复杂型腰椎管狭窄症，并依此指导临床治疗。典型腰椎管狭窄为无既往腰椎手术史、无放射学不稳定像、无不稳定的1°以内退变性滑脱及退变性侧弯<20°。复杂型腰椎管狭窄为有既往腰椎手术史、放射学不稳定像、既往手术的接合部狭窄、>1°的不稳定性退变滑脱及退变性侧弯>20°。还有按造成狭窄的主要病理分类分为黄韧带肥厚型、小关节退行性变型、椎间盘膨出、崩裂、滑脱型等。

　　国内多采用Nelson分类［8］，即将椎管狭窄分为原发性和继发性二大类，也有学者将其分为6类：发育性椎管狭窄、退行性脊椎滑脱、崩裂性脊椎滑脱、创伤性椎管狭窄、发育障碍如软骨发育不全等、医源性椎管狭窄。

　　王一农等［9］将本病也分为6种类型：原发性椎管狭窄症、退变性椎管狭窄症、神经根通道狭窄、椎管狭窄并发椎间盘突出、脊椎滑移性椎管狭窄、其他如医源性，Paget’s病等。

　　也有学者据临床症状和狭窄部位分为3类［10］：中央型（马尾间歇性跛行型）、神经根管型（坐骨神经痛型）、混合型。因此可以从不同角度对本病进行分类，有利于指导临床。

　　3 病因与病理

　　在获得性腰椎管狭窄症，刘广杰等［11］认为椎间盘退变导致椎体后小关节及周围软组织的代偿性生理变化及退行性病理变化，是导致椎管狭窄的根本原因，而椎间盘退变是一切退变的根源［12］。Kirkaldy-willis认为形成狭窄的病理基础是小关节和间盘形成的三关节复合体的退行性变化，间盘高度下降对三关节复合体内在平衡的破坏，在病理变化中起主导作用。椎间盘的主要组成成分是水、胶原和蛋白多糖，占正常椎间盘容积的90％～95％，随着年龄的增长，水分逐渐减少，髓核的脱水导致其分散压力的能力减弱，从而引起纤维环内裂隙和撕裂，核内主要为Ⅱ型胶原，它可保持水分以抵抗压缩和变形的外力。椎间盘的可压缩性与蛋白多糖有关，其在核内的含量比环内多，随着年龄增长和退变的发展，蛋白多糖总量减少，其合成亦减少。

　　几乎每个人到50岁都有椎间盘不同程度的退行性改变，L5S1和L4~5椎间盘是最常变异的部位。椎间盘生物物理和生物化学改变导致其高度降低，纤维环膨隆，椎间盘突出以及骨赘形成。这些退变的结果是生物应力向小关节传递，结果导致小关节退变甚至不稳定，最终引起椎管变小，椎间孔变窄，马尾神经根受压。Farfan指出小关节和间盘形成的三关节复合体内产生相互间的影响，由于下腰椎后方小关节斜行排列的特点，很易受到反复旋转应力的损伤，首先发生的是小关节滑膜反应，继而软骨破坏，骨赘形成，关节囊松弛伴脱位，关节增生肥大并内聚，从而造成横径值减少，另一方面，椎间盘的退变导致纤维环变性撕裂，内部破坏吸收使其高度下降，间盘呈弥漫性膨出或脱出，而刺激椎体背侧骨赘形成，再加上黄韧带由于脊柱过度伸屈而退变增厚，后纵韧带骨化肥厚，椎体滑移等形成前后挤压导致椎管矢径缩小。

　　有的学者［13］认为椎间盘突出引起椎管狭窄的主要原因是椎间盘突出后，使该段脊椎稳定性降低，使该脊椎生物力学发生改变，椎间隙、椎间小关节韧带、黄韧带及软骨面反复摩擦，使椎间隙、椎管及侧隐窝的黄韧带发生皱褶增厚，椎间小关节面的软骨增生，造成神经根管间隙变小，加之神经根反复受刺激，充血、水肿、增粗使神经根管的有效腔逐渐变窄。

　　病理学改变主要有：①黄韧带肥厚。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化生形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化，从而形成瘢痕并增厚，是引起腰椎管狭窄症常见原因。②椎间关节增生。脊柱的长期负重损伤和退行性变可致椎间小关节增生肥大，可致神经根管和/或椎孔的变形和狭窄。③椎板增厚。④椎弓根发育性变短及肥厚。⑤骨赘。退行性骨赘增生导致的神经组织受压，多为发生在两侧方的神经根管型狭窄［14］，而椎体后缘的骨赘则导致硬膜囊腹侧受压。⑥后纵韧带肥厚、钙化和骨化。

　　目前，一般从病因上将腰椎管狭窄症分为先天性、后天获得性和混合性三类。临床上以退行性腰椎管狭窄症，特别是累及下腰椎者为多，可能与该段活动度大，易受创伤和慢性劳损较多有关。在退行性变化中，以黄韧带肥厚和小关节增生肥大为主要的病理改变，多混合存在，最终导致中央椎管及神经根管同时存在狭窄的混合型最多，神经根管型狭窄次之，而中央型多见于先天发育性椎管狭小，在退行性变化导致的腰椎管狭窄中较少见。在先天性腰椎管狭窄，由于软骨内化骨障碍和骨骺过早愈合，引起椎弓根粗短，关节突对称或不对称肥大而致椎管横径变小，发育异常也可以产生全椎管向心性缩小。

　　4 诊断

　　多数学者认为诊断应依据二个方面，首先是临床症状和神经根或马尾功能缺损的体征，其次是相应的影像学改变,二者缺一不可。但其中更重要的是临床，没有前者，任何影像学阳性发现都没有诊断意义，即诊断中央管狭窄，必须有圆锥或马尾损害表现加影像学支持；诊断神经根通道狭窄，必须有神经根性症状、体征及相应的影像学依据，没有临床依据，即使CT、MRI显示脊髓严重受压或椎管明显狭窄，仍然不能肯定诊断。

　　4.1 临床特征                                    

　　本症好发于50岁以上者，临床表现为腰痛向下肢放射，可出现间歇性跛行，站立不动并不能使疼痛缓解，但坐位或卧位可使症状消失，直腿抬高往往不受限，症状重而体征少是本症的特点。腰过伸试验阳性是本症的重要体征。过伸时，椎管管腔前后径变窄，导致神经受压而疼痛加剧，同时病变处压痛明显。多数学者认为本病可出现间歇性跛行，近年通过椎管内造影的动态观察和电刺激试验的研究，可将间歇性跛行分为姿势型和缺血型二类。前者出现在长时间站立和伸腿时，与体位改变和腰椎伸展有关，后者发生于行走或下肢活动时，与腰椎伸展活动和体位无关，但与血内的氧张力有很大关系。邵宣等［15］统计，在腰椎间盘突出症患者中，有1/3出现间歇性跛行。而各种椎管狭窄症患者中，只有半数有间歇性跛行，所以认为不能把间歇性跛行当作诊断本病的主要依据。

　　4.2 影像学检查

　　4.2.1  传统X线平片                                   

　　传统X线平片仍是首选方法，X线诊断腰椎管狭窄症价值已得到广大学者肯定［16-18］。但由于X线显像有放大率，测量取点不同，测量值有所误差，意见并不一致。国外学者认为横径<20mm，矢径<15mm，考虑椎管狭窄。

　　1）中矢径：有学者［16-17］认为中矢径≤17mm，诊为腰椎管狭窄，林坚等［18］测量中矢径下限值为L1～4 16mm，L5为15mm；胡之同［19］认为L1～4 13～18mm，L5为18～25mm。

　　2）腰椎管横径：从上而下逐渐增宽，L1及L5相差较大，L1 21～24.8mm，L1 25～37mm。国内学者［16-19］认为，腰椎管横径在L3≤23mm，L4≤25mm，L5≤27mm，可作为腰椎管狭窄的参考指征。

　　3)脊椎指数即椎体横径与矢径乘积和椎管横径与矢径乘积之比，若比值>4.5，可考虑椎管狭窄［16,17］。

　　4)椎管上切迹宽度L1～2≤7mm，L3≤6mm，L4≤5mm，L5≤4mm，可考虑椎管狭窄［17,18］。

　　退行性腰椎管狭窄：上关节突肥大可造成侧隐窝和椎管狭窄。局限性腰椎骨质增生向后突出，X线平片能显示。经手术证实，退行性腰椎管狭窄症多伴有黄韧带肥厚、椎板增厚。

　　4.2.2 椎管造影                                    

　　能直接在荧光屏上动态观察造影剂在椎管内的流动情况，通过多角度检查，可以显示椎管全貌。若硬膜外隙宽在L3～L4椎间水平>4mm，L4～L5>5mm，L5～S1>6mm，或硬膜囊横径<12mm，矢径<8mm提示有椎管狭窄［16,17,20］，李国庆［21］统计与手术后诊断符合率达95%。①单纯性腰椎管狭窄：油柱呈多发阶段性狭窄、中断、梗阻，前后径<8mm。②退行性黄韧带肥厚是引起腰椎管狭窄最常见的原因，占92%［20］。局限性非对称性肥厚，油柱偏心性压迹、狭窄。黄韧带对称肥厚，压迹深大或中断，黄韧带内侧部肥厚，使中央椎管矢径变小，外侧部肥厚，导致神经管狭窄。而弥漫性肥厚矢横径及神经根管均狭小［22］。

　　1977年Sorltand等应用Omnipaque对60例患者作伸展动态脊髓造影检查，发现硬膜囊矢径在运动中形变间差值较大。此后，戴力杨等也分别进行类似实验，结果表明正常椎管在腰椎伸屈运动中，造成硬膜囊一定的形变，这种机制后来也被许多学者［23］通过CTM检查所正式证实。

　　近年来，随着MRI的普及及质量的提高，椎管造影这一有创性检查已不提倡使用。

　　4.2.3　CT扫描                                    

　　CT问世后，1974年Ledly首先应用于脊柱病的诊断。CT扫描能清晰的显示脊椎横断面的骨性和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外结构的变化。了解椎管狭窄的性质和原因，CT扫描诊断LSS与临床符合率达96～100%。①椎管中矢径：Verbiest和Joseph K. T.Lee等［24］以<10mm为椎管绝对狭窄，有肯定诊断意义；10～12mm为相对性狭窄。而有学者认为≤12mm为阳性标准，应视为比较狭窄。国内许多学者认为，椎管正中矢径<11.5mm才算狭窄。②侧隐窝：以其矢径价值较大，现在通常采用3mm为绝对，3～4mm为相对［25，26］。苏中信等［27］提出以4mm为临界值，≤4mm为阳性。而Thomas［28］认为侧隐窝≤2mm，神经根肯定受压，2～3mm则高度怀疑狭窄，>5mm是无临床意义。③关节突间距：阳性标准≤12mm［30］，此径与硬膜囊、侧隐窝关系密切。④椎弓根间距：正常下限以16mm为标准［29,30］。⑤黄韧带：黄韧带肥厚以≥4mm为阳性［27，29］。

　　近年来有学者［31］提出测量椎管横截面积和硬膜囊横截面积来评估LSS。Schonstrom认为当硬膜囊横截面积<75mm2时，马尾神经的正常功能将受到影响。Bolender认为硬膜囊横截面积<100mm2时诊断椎管狭窄。100～130mm2时，提示狭窄。冯亮等［32］认为椎管横截面≤145mm2为狭窄。

　　4.2.4 MRI                                    

　　可使检查部位在矢状、冠状、横截层面显示各种组织三维结构形态及其变化。据腰椎结构的不同组织，MRI利用信号强度的差别，构成了腰椎结构的不同影像，借以鉴别骨性、非骨性组织结构的变化。一些学者研究表明，MRI诊断符合率达82%～91%。MRI显示各种病变，对脊髓产生的继发性改变优于CT，但显示椎管骨性增生、骨性狭窄及韧带钙化则不如CT。

　　5 治疗

　　轻度的椎管狭窄用一般保守疗法，如按摩、热敷、理疗、牵引和药物、休息和制动等，也有一定的有效率。

　　对严重者需手术治疗。手术指征：①持续性或间歇性疼痛，而不能用保守疗法缓解者；②进行性下肢神经功能改变者；③有马尾神经综合征者。手术目的：解除压迫马尾神经和神经根狭窄因素。手术治疗原则：既要彻底减压，又要尽量保持脊柱的稳定性。

　　近年来随着临床工作的深入研究，对传统的全椎板切除或广泛椎板减压术等术式，学者们意见不一。自从提出“反对千篇一律的全椎板切除或广泛椎板减压法”［33］以来，主张半椎板减压术呈增多趋势。徐印坎等［34］设计新的手术方法：保留椎板，多处开窗，探查椎管，切除黄韧带，在椎板棘突间植骨融合；姜洪和等［35］认为融合术后，不仅减少腰椎活动范围，其有继发椎管狭窄的可能。因此采用腰椎管潜行扩大桥式椎管成形术，其特点是不作椎骨融合，不破坏脊椎稳定性，能充分扩大椎管，能探查椎间盘和神经根管；王福权等［36］总结80例手术治疗经验，认为多数患者为中央狭窄伴侧隐窝狭窄，单纯一侧侧隐窝狭窄较少见。认为减压不彻底是手术疗效差的一个原因，主张全椎板切除术。陈秀庭等［37］主张对中央型采用全椎板，一侧症状者选用半椎板，年龄在40岁以上者，可较好耐受广泛椎板切除，40岁以下者，易产生不稳，尽可能不作全椎板切除，或切除后加作融合术。Nakal等［38］用扩大开窗术治疗中央性腰椎管狭窄，方法是：将椎板间孔的黄韧带切除，切除下关节内下缘以扩大椎板间孔，保留棘突和椎板。34例经平均5.5年的随访疗效满意且稳定。

　　近年来，随着脊柱生物力学在临床中的应用，腰椎管后部结构在腰椎稳定性中的作用越来越受到重视。Katz［39］报道88例退行性腰椎管狭窄症患者采用全椎板切除术疗效差者占43%，因术后腰椎不稳或再狭窄而再手术率达17%。因此手术中切忌多破坏腰椎后部结构，尤应重视小关节的完整性。因此在腰椎管狭窄症手术治疗中，强调以下5点［40］：①术前明确定位。减压的区域应是引起相应的临床表现的部位，有几处减几处，但并不一定是影像学检查最狭窄的部位；②有限减压。在彻底解除压迫因素前提下应尽可能不破坏结构，尽量保持脊柱的稳定性；③减压标准。神经根通道的减压应以受限神经根能自如移动，达1cm为标准，中央椎管狭窄以受累硬膜和神经根能自如移动，8号橡胶管可沿神经根插入神经根管为标准；④手术后瘢痕继发压迫。可采用3mm厚的游离脂肪片覆盖；⑤必要时融合。减压后对稳定性影响较大时应同时作融合手术。
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　　河北省唐山市,华北煤炭医学院