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关键词 恶性肿瘤；血管栓塞；血栓溶解疗法；并发症
血栓性疾病是恶性肿瘤患者常见的并发症，为探讨恶性肿瘤患者并发血栓性疾病的诊断治疗对策，我们对我院收治的46例恶性肿瘤并发血栓性疾病患者进行回顾分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1997年10月—2005年10月我院共收治经病理学检查确诊的恶性肿瘤患者565例，其中经增强CT或MRI、彩色多谱勒超声检查确诊并发血栓性疾病者46例。男31例，女15例。年龄40~79岁，中位年龄63岁。原发病均经病理学检查确诊：乳腺癌15例；非小细胞肺癌6例，小细胞未分化癌4例；胰腺癌、原发肝癌各4例；肾癌、膀胱癌各3例；恶性淋巴瘤、大肠癌各2例；卵巢癌、胃癌、恶性胸腺瘤各1例；接受过肿瘤根治或姑息手术者36例；经过放、化疗者39例。
1.2 栓塞部位
15例乳腺癌中发生下肢深静脉血栓13例，腋下静脉血栓2例；10例肺癌中发生下肢深静脉血栓4例，上腔静脉栓塞2例，肺动脉、下腔静脉、脑动脉栓塞各1例，短暂脑缺血发作并多发腔隙梗死1例；4例胰腺癌中发生下肢深静脉栓塞2例，髂静脉、肠系膜上静脉栓塞各1例；4例肝癌中发生下肢深静脉栓塞2例，下腔静脉、肠系膜上静脉栓塞各1例；肾癌、膀胱癌各3例，发生下肢深静脉栓塞4例，髂静脉栓塞2例；恶性淋巴瘤、大肠癌各2例，发生下肢深静脉栓塞2例，肺动脉和下腔静脉栓塞各1例；卵巢癌、胃癌、恶性胸腺瘤各1例，发生下肢深静脉栓塞2例，髂静脉栓塞1例；共计：下肢深静脉血栓29例，髂静脉栓塞4例，下腔静脉栓塞3例，腋下静脉、肺动脉、上腔静脉、肠系膜上静脉栓塞各2例，脑动脉栓塞、短暂脑缺血发作并多发腔隙梗死各1例。
1.3 栓塞时间及诊断方法
发生于肿瘤治疗前22例，化疗中9例，放疗中6例，介入化疗后4例，放、化疗后的3例，手术后的2例。彩色多谱勒超声检查诊断38例，增强CT或MRI诊断8例。临床表现主要为栓塞部位的肿胀、疼痛或者咳嗽、胸闷、咳血、腹痛、腹胀、腹腔积液以及神经系统定位症状。
1.4 治疗方法
本组46例患者，其中39例发病时间在4~72h，无溶栓禁忌证，给予尿激酶静脉溶栓治疗：首剂4 000U/kg静注，随之4 000U/h持续静注24~72h（根据PT、APTT值调整用药剂量和时间），之后给予低分子肝素钙4 000~5 000U/d，皮下注射抗凝治疗共10~14d，继之给予华法林2~4mg/d，维持抗凝治疗3~4个月。7例患者无溶栓适应证，仅给予低分子肝素钙和华法林抗凝系统治疗。溶栓和抗凝治疗期间根据PT、APTT值调整低分子肝素钙和华法林的用量，严密观测患者有无出血倾向。
2 结果
本组46例患者，其中接受尿激酶溶栓和系统抗凝治疗的39例，仅给予系统抗凝治疗者7例。接受尿激酶溶栓和系统抗凝治疗的39例患者中，症状在3~14d内缓解者35例，治疗14d复查，其中栓子溶解血管完全再通者29例，下肢深静脉栓塞26例，髂静脉栓塞2例，腋下静脉1例；栓子未完全溶解血管仅部分再通者6例，其中髂静脉、下腔静脉栓塞各2例，腋下静脉、肺动脉栓塞各1例；1个月后复查，栓子基本溶解4例，部分溶解遗留机化者2例；症状未缓解、栓子未溶解、血管基本不通者4例，肠系膜上静脉栓塞2例，下腔静脉、肺动脉栓塞各1例。仅给予系统抗凝治疗者7例，治疗14d复查，下肢深静脉血栓3例，其中2例血栓溶解血管再通，1例部分溶解症状好转；上腔静脉栓塞2例，脑动脉栓塞、短暂脑缺血发作并多发腔隙梗死各1例，均为症状好转，病情减轻。治疗中有1例并发消化道出血，1例出现轻度齿龈出血和鼻粘膜出血，其余未见其他不良反应。随访至2005年10月，血栓反复发作5例，其中脑血栓2例，上腔静脉、下腔静脉、肺动脉栓塞各1例；死亡18例，其中死于原发肿瘤进展11例，死于脑血栓、肠系膜上静脉栓塞各2例，死于肺动脉、上腔静脉、下腔静脉栓塞各1例。
3 讨论
血栓性疾病是恶性肿瘤患者常见的并发症。文献报道［1，2］，在恶性肿瘤人群中，血栓性疾病的发病率为10%~15%，尸体检验报告为50%的发现率。大约1%~15%的血栓形成先于肿瘤的发现。另外在确诊的恶性肿瘤患者中，大约60%的患者其血液处于高凝状态［1］。恶性肿瘤患者发生血管栓原因的原因有多种，其主要的机制有：①肿瘤生长对局部静脉血管产生的机械性压迫，导致血流缓慢和淤积，静脉淤血、缺氧使得血管内皮细胞受损以及局部组织结构的损伤；②血液内凝血因子如：血小板、血浆纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ增加，抗凝血因子（AT-Ⅲ）水平下降；③肿瘤本身对周围组织器官血管的直接破坏和肿瘤生长、坏死过程中释放的凝血因子不断增加；④肿瘤细胞可以直接激活血小板、单核巨噬细胞等产生前凝血物质（谷胱胺酸、蛋白激酶）；⑤肿瘤患者血液中纤溶系统纤溶酶原激活物特异性抑制物PAI水平增高［3］。⑥手术、化疗、放疗导致血管内皮损伤、肿瘤坏死释放大量凝血因子；⑦体质下降、长期卧床、血容量不足、脱水、电解质紊乱、高血压、糖尿病、心房纤颤等均可诱发或导致血栓性疾病。
临床上有症状和体征，经过彩色多谱勒超声、增强CT、MRI检查可作出血管栓塞诊断，在少数情况下可以做血管造影确定诊断。恶性肿瘤并发血栓性疾病尚无标准的治疗方案，已经确诊的患者应根据栓塞的情况应及早给予溶栓、抗凝或手术等治疗。在治疗血管栓塞的同时，积极控制肿瘤的发展，有利于患者的整体情况改善。本组患者46例，39例得到较早期的发现并给予溶栓及系统抗凝治疗，其中35例肿瘤得到有效的控制，血栓治疗也取得较好的效果。4例未得到有效的控制，肿瘤进展，全身扩散转移，情况较差，未选择手术治疗。7例仅接受系统抗凝治疗的患者，肿瘤病情均得到控制，血管栓塞情况好转。7例死于血栓反复发作的患者均伴有肿瘤情况的进展。11 例死于原发肿瘤的患者，其中有3例血栓反复发作2次或2次以上。
恶性肿瘤并发血管栓塞的预防主要是抗凝和中药治疗。肝素、华法林具有很好的抗凝效果，不仅能够预防血栓发生而且具有抗肿瘤转移和放、化疗增敏作用。补气养血、健脾固本、活血化淤类中药如人参、黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花、莪术、仙灵脾、兔丝子、淫羊霍等，通过对cGMP/cAMP水平、T-cell亚群T4/T8值、癌基因/抑癌基因表达水平、血管生长因子/抑制因子活性等方面的影响，表现出增强免疫、改善微循环、抗凝、抗肿瘤转移、保护骨髓、增强放化疗作用、减轻其不良反应等作用［4］。
总之，血栓性疾病是恶性肿瘤患者常见的并发症，及早发现，正确诊断，积极治疗对改善患者的整体生活质量具有积极意义，预防抗凝治疗、中药治疗不仅能够预防血栓发生，而且可以增加抗肿瘤治疗的疗效，积极的抗肿瘤治疗也可以减少血栓事件的发生。
参考文献
［1］陈曦，欧阳学农.癌症合并血栓形成的研究概况［J］.国外医学肿瘤学分册,1997,24(2):108
［2］郭农建,俞民,李同义.肿瘤的凝血异常［J］.国外医学肿瘤学分册,1993，16（1）:4
［3］顾毅.肿瘤与静脉血栓形成的关系研究进展［J］.中国癌症杂志，2002,12(1):85
［4］ 朴丙奎.肿瘤中医治疗的特色及其在综合治疗中的位置.中国临床肿瘤学教育专集(2000)［M］//孙燕，储大同.北京:中国医药科技出版社，2000:40-50
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