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关键词 复方磺胺甲唑；肝损害；误诊
1 病历报告
患者，男，47岁，于2004年7月因公出差时食用不洁食物，出现阵发性腹痛伴黄色水样便，当即服用复方磺胺甲唑（复方新诺明片），2次/d，2片/次，服药2d，病情基本痊愈，停止服用复方新诺明，但自觉全身瘙痒，疲乏无力，腹胀，食欲不振，恶心，厌油腻，小便色黄，大便时稀，无脓血。无全身皮疹。查体:一般情况可，全身皮肤、巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹部平软，肝剑下⒈2cm，压痛、叩击痛，脾未触及。查肝功:T-Bil 33μmol/L，GPT 238U/L。B超:肝脏体积轻度增大，回声欠均质，脾正常。否认肝病史。在当地卫生所按病毒性肝炎治疗15d后症状消失，肝功能正常，B超示肝脾均正常，停止治疗。2个月后，患者又因感冒、咽部不适、咳嗽，再次服复方新诺明片，2次/d，2片/次，首次加倍，用药3d，上述症状重现。查血常规Hb 125g/L，RBC 4.3×1012/L，WBC 12×109/L，N 73%，L 18%，E 8%。肝功能:T-Bil 41μmol/L，GPT 352U/L，排除甲、乙、丙、戊等病毒性肝炎。B超:肝脏体积轻度增大，回声欠均质。查体:一般情况可，皮肤粘膜、巩膜轻度黄染，无全身皮疹。咽部充血，扁桃体I度肿大，心脏无异常，双肺呼吸音清，未闻及罗音，腹部平软，肝肋下1cm、剑突下2cm触痛，质软，叩击痛，诊断为药物性肝炎（复方新诺明致）。入院后立即停止所用药物，并给予保肝、对症支持等治疗：甘草酸二铵（甘利欣）150mg加入10%葡萄糖注射液250ml中静滴,1次/d;10%GS 500ml、维生素C 3.0g、ATP 40mg、辅酶A 100U，肌苷0.4g静滴，1次/d;同时服用中药胃苓汤加减。每周检查肝功能1次，进行疗效分析。15d后患者全身症状消失，查肝功能、B超、尿常规、血常规及有关实验室指标均属正常，予以出院。
2 讨论
复方新诺明含磺胺增效剂（TMP），属磺胺类药物，是广谱抗菌药［1］，在农村广泛应用于细菌感染。磺胺类药物引起的肝损伤主要造成过敏性小胆管炎，肝组织呈弥漫性炎症伴点状坏死，偶见肉芽肿。肝损害的程度与药物的剂量有关，剂量越大，损害越重，可因剂量过大或长期连续用药蓄积而中毒［2］。也有报道［3］肝损害的程度与药物的剂量无关。患者多在服药后2周内发病，也可在6周以后发病。其他损害如头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粒细胞减少、溶血性贫血、再障、发热、皮疹、剥脱性皮炎、哮喘以及对肾脏的损害等，已被人们所熟悉及重视，但其所致的药物性肝病、低血压、严重的心律失常及精神症状［4］却被忽视。又因其临床表现如乏力、纳差、恶心、厌油腻、发热、黄疸、皮肤瘙痒、肝肿大、嗜酸性粒细胞增多、谷丙转氨酶增高、血胆红素中度增高及病理方面的改变都不易与其他肝病鉴别，故易被误诊为病毒性肝炎。磺胺类药可引起溶血及黄疸，但本例查尿胆原为阴性，Hb正常，RBC正常，有肝炎样症状及肝功能异常， 而无溶血性贫血的临床特点，故系药物性肝病。总结本例误诊原因：①由于患者职业的特殊性即经常到外地出差，甲、戊型肝炎接触史不详，给诊断带来困难。②该病能进行初步诊治的较少，临床医生对磺胺类药物引起的肝损伤未引起足够重视，诊断缺乏经验。经验总结：鉴于磺胺类药抗菌谱广，使用方便，价格低廉，临床应用广泛，正确使用磺胺类药物和向患者宣传合理使用磺胺类药物是临床上应重视的问题。对首次剂量加倍，大剂量、长疗程服药者除嘱其多饮水、碱化尿液外，还应密切观察药物有无副作用，定期复查血、尿常规及肝、肾功能。一旦发现异常，立即停药，给予相应处理。对初次就诊的黄疸、肝功能异常患者，应详细询问病史包括既往史、流行病学接触史、近期服药史等，并结合有关检查，作出明确诊断，及时采取合理的治疗措施。
3 参考文献
［1］ 陈新谦.新编药物学［M］.第14版.北京:人民卫生出版社,1997:87
［2］ 宋莉莉.复方新诺明致急性药物性肝损害的临床分析［J］.现代中西医结合杂志,2000,9(21):2115
［3］ 李芳香.增效联磺致肝损害1例误诊分析［J］.中华现代中西医杂志,2003,1(3):271
［4］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京:人民卫生出版社,2000:1692
湖北省武汉市，华中师范大学校医院