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乳腺癌是一个严重危害妇女健康的最常见恶性肿瘤，近年来，由于早期乳腺癌的临床检出率的提高，加上综合治疗（尤其是放疗）的进展和患者对治疗要求的提高，使一度成为乳腺癌主要手术方式的改良根治术受到质疑，保留乳房的乳腺癌局部切除手术越来越多地运用于临床，从而使乳腺癌的手术逐步趋向保守，为此，我们1999年8月—2005年6月共对8例早期乳腺癌患者实施了保乳治疗，现对手术治疗情况及治疗体会分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例早期乳腺癌患者均为女性；年龄32~46岁，平均39岁，临床分期均为T1、2M0N0 。
1.2 肿瘤资料 ①肿瘤大小： 肿瘤直径1.0cm 1例，1.5cm 2例，2.0cm 2例，2.5cm 2例，3.0cm 1例。②肿瘤部位：外上象限6例，内上象限2例。③腋淋巴结肿大：1例，术后病理检查未发现转移。④病理类型：浸润性导管癌6例，髓样癌1例，导管内癌1例。
1.3 治疗方法
1.3.1 外科治疗 全部实施包括肿瘤在内的乳腺象限组织的局部广泛切除，并予腋淋巴结清除，术中对肿瘤标本进行全方位（上、下、内、外及基底各部位）切缘残留癌检查，均未发现有癌残留。
1.3.2 术后放疗 术后对乳腺区进行根治性放疗，采用内切和外切野，全乳剂量为50Gy/5周，后缩野对原瘤床区放疗10Gy，术后放疗尽早开始（本组术后15~65d开始）。由于本组均实施腋淋巴结清除且未发现淋巴结转移，所以未安排腋窝照射，本组8例坚持完成放疗。
1.3.3 术后化疗 本组有7例均采用紫杉醇（PTX）140mg/m2(第一天)，表柔比星（EPI）40mg/m2(第二天)。化疗结束后，雌激素受体阳性者服三苯氧胺，1例因化疗反应未能坚持完化疗。
2 结果
2.1 术后随访 全部病例均得到定期随访，术后2年内每3个月1次，术后2~5年内每半年1次。随访内容包括疗效和胸部外观满意度。
2.2 治疗效果 8例手术均顺利，无术后并发症，7例坚持完成术后放疗及化疗，随访至今未见复发及远处转移。
2.3 保乳效果 乳房外形效果按Rose等［1］评价标准，胸部外观满意为7例，满意度88%，1例尚可，无满意差病例。
3 讨论
3.1 保留乳房的手术种类及效果 治疗早期乳腺癌的保留乳房手术(Breast conserving therapy，BCT)方法有二种，一种是肿瘤切除法（lumpectomy），另一种是象限切除术（quadrantectomy），前者是以Fisher为首的美国NSABP小组倡导的方法，后者是以Veronesi为首的意大利Milan癌症研究所主张的方法［2］。虽然BCT治疗早期乳腺癌的观点已被普遍接受，但采用哪一种方法更好尚无统一意见，从20年总生存率来看，Veronesi等报道的总生存率比Fisher高。本组8例患者为保险起见采取象限切除手术，虽保留了较多的乳腺组织，但是外观上患乳和健侧乳房相比还是有一定的差异。所以在今后的临床工作中，是否对早期乳腺癌实施切除范围更小的肿瘤单纯切除法，还待进一步研究。
3.2 早期乳腺癌的规范化治疗 规范化治疗的核心是“三严”，即严格掌握适应证与禁忌证，严格的治疗方案，严格的随访制度，迄今国内外都还没有统一的适应证与禁忌证标准，目前一般选择肿瘤大小在3cm以内者，但欧美国家［3］及中国医学科学院肿瘤医院［4］对＞5cm的乳腺癌先行化疗和放疗，待肿瘤缩小后再行保乳手术，同样取得了较好的疗效，保乳手术的绝对禁忌证是多中心病灶。严格治疗方案包括：严格的外科治疗程序，至少包括肿瘤周围2cm乳腺组织的局部广泛切除，术中对肿瘤标本进行全方位（上、下、内、外及全瘤各方位），切缘残留癌检查，淋巴结清除；全程的术后放射治疗—照射范围及剂量依手术、病理淋巴结转移状况而定；适当的化疗与内分泌治疗—基于对乳腺癌早期就是全身性疾病的认识，全身性辅助治疗很有必要，但是尚无统一的治疗方案，均参照目前乳腺癌根治术后的处理原则进行；严格的随访制度包括明确的随访时间、检查项目、处理意见，并有专人负责，一旦发现局部复发，应及时积极处理。
3.3 腋窝淋巴结的清扫 本组病例保乳手术在实施癌肿广泛切除同时加腋窝淋巴结清扫，术后病理证实8例均无腋窝淋巴结转移，而腋淋巴结清扫有一定的并发症，如上肢麻木、疼痛、活动受限和水肿等。自1977年Cabdnas首先发现并命名了前哨淋巴结以来，乳腺癌的前哨淋巴结活检成为目前研究的重点，前哨淋巴结目前已被认为是避免腋淋巴结无转移乳腺癌患者腋淋巴结清扫的有效手段，但由于检测前哨淋巴结存在一定的假阳性率、假阴性率，因此尚未广泛应用于临床，进一步明确前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫的关系，以指导在保乳治疗中避免不必要的腋窝淋巴结清扫，这对提高保乳治疗的临床效果具有重要意义。
3.4 保乳手术是早期乳腺癌治疗的发展趋势 首先，因为早期乳腺癌保乳手术后加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面均与根治术和改良根治术相同［4］。其次，由于传统术式导致乳房缺失不但丧失了重要的性征器官，影响体形，还在患者胸部留下一道很长的瘢痕，严重影响患者的社会回归能力和社交活动，个别情况还会因此影响婚姻和家庭。保乳手术则可以避免上述问题而明显提高了患者的生活质量，因此得到患者欢迎。此外，现代化检查手段不断完善，化疗新药不断开发，放疗设备日臻完善，综合治疗水平不断提高，我国许多大医院保乳手术条件已经具备，因此，保乳手术终将成为今后的发展趋势，改良根治术终将被保乳手术所取代。
4 参考文献
［1］ Rose MA,Olivotto I,Cady B，et al.Long-term cosmetic results of sonservative surgery and radiation therapy for early breast cancer(Meeting abstract)［C］//.Forty-first annual cancer symposium of the society of surgical oncology and thirty-fourthannual meeting of the society of head and neck surgeons.New Orleans，1998：22-28
［2］ 李基业，涂柳果，蒋彦永，等.早期乳腺癌肿瘤切除联合放射治疗12年随访结果［J］.中国微创外科杂志，2004，10(4)：385-387
［3］ Clark J,Rosenman J，Cance W，et al.Exending the indications for breast conserving treatment to patients with locally advanced breast cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phs，1998，42(2pp)：345-350
［4］ 张保宁.乳腺外科100年［J］.中华肿瘤杂志，2003，25(6)：618-621
北京市第六医院外科