点击显示 收起
关键词 脑损伤，重型；脑肿胀；外伤；预后
外伤后急性弥漫性脑肿胀（brain swelling,BS）,一般是指严重颅脑损伤后数小时，常为4h行CT检查，即有明显的一侧或双侧脑水肿、肿胀而未见明显颅内血肿的病症。患者常出现持续深度意识障碍，并常呈进行性恶性发展，病情难以控制，临床报道病死率超过80%［1］。我院2001年10月—2005年10月共收治外伤后急性弥漫性脑肿胀患者72例，其中保守治疗46例，手术治疗26例；死亡55例，病死率76.4%。本文对72例外伤后急性弥漫性脑肿胀病例进行回顾性分析，以探讨提高患者生存率的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男53例，女19例，年龄8～70岁，均为颅脑外伤后经CT确诊为急性弥漫性脑肿胀患者。
1．2 临床表现 本组患者表现为出现持续深度意识障碍，瞳孔异常，柯兴反应，病理反射阳性等。入院时持续昏迷56例,有中间清醒期16例。GCS评分：4～7分49例，≥8分23例。
1．3 诊断 CT检查：①双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室均受压变小，基底池也受压变小或消失，中线无偏移共14例；②双侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑内小血肿或脑挫裂伤，中线无偏移共19例；③半球性脑肿胀伴薄层硬膜下血肿或硬膜外血肿共28例，血肿量约10～18ml；④半球性脑肿胀伴脑挫裂伤或胼胝体出血共11例，血肿量约8～15ml。
1．4 治疗 手术治疗26例，施行单侧开颅减压9例，双侧开颅减压17例，对并发有血肿、挫伤灶的11例同时行血肿、挫伤灶清除。保守治疗46例，采用保持呼吸道通畅、冬眠降温、大量激素脱水剂治疗。
2 结果
本组保守治疗46例，死亡33例，存活13例，病死率71.74%；手术治疗26例，死亡22例，存活4例，病死率84.62%。随访时间20d～2年，平均随访时间1年3个月，晚期死亡2例，1例9个月死于癫大发作，1例13个月死于心肌梗死。
3 讨论
3．1 脑肿胀的发生机制 脑肿胀的发生机制是：①头部外伤后引起的急性脑血管扩张，脑容量增加，脑组织膨胀，脑体积增大；②脑的微循环障碍［2］；③机械性损伤可直接导致神经细胞受损加速凋亡［3］；④细胞毒性因素。
3.2 外伤后急性弥漫性脑肿胀的诊断 诊断依据：①颅脑外伤史；②伤后昏迷及临床体征出现快，多于伤后4h出现；③在无颅内血肿的情况下伤后4～14h出现偏瘫，或一侧瞳孔散大；④伤后4h内（一般0.5～2h）常规头颅CT检查，主要表现为：双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室、脑池系统受压变小或消失；白质CT值普遍高于正常脑组织，多发散在点状出血，直径常＜2cm,无占位效应，中线移位与一侧的血肿、脑挫伤不一致等。
3.3 治疗
3.3.1 治疗经验与体会 文献报道［4］弥漫性脑肿胀救治比较复杂，不管保守或手术治疗病死率均很高。但有文献认为，弥漫性双侧半球性脑肿胀，中线无偏移者以保守治疗为主；伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫裂伤的单侧大脑半球肿胀，中线明显向外对侧偏移则以手术治疗为主。本组病例治疗结果亦表明手术与非手术治疗对提高生存率无明显差异，但以下几点对预后有重要意义：①正确的伤情判断及合理抢救；②掌握脑肿胀的类型；③综合治疗，防治脑灌注压异常等第二次脑损伤的发生。
3.3.2 手术指征及手术方式的选择 尽管外伤后急性弥漫性脑肿胀的发生、发展有多种因素共同作用，但由于手术对于降低急性期颅内高压有明显作用，除手术禁忌证外，对于一侧半球弥漫性肿胀且中线移位＞5mm，或≤5mm并发有急性薄层硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤以及足量甘露醇使用等积极非手术治疗效果欠佳的弥漫性双侧半球性脑肿胀，有手术指征。具体方式：对前二种情况，可早期行病灶侧开颅损伤灶清除+去骨瓣减压术［5］，术中以血肿，挫伤灶清除，脑搏动改善为指标，而对双侧弥漫性脑肿胀，手术方法要具体分析，注意术中、术后可能发生脑膨出等情况，必要时可行双侧开颅等处理。加强综合措施，防治因术后颅内压不均衡等发生迟发性颅内血肿。
3.3.3 非手术治疗 对于不宜手术者，应采取综合治疗措施。具体治疗：①保持呼吸道畅通，及时纠正低氧血症，防止混合性缺氧；②脱水疗法。采用体积分数为20%甘露醇早期足量静滴，可与呋塞米静注1次/6～8h或交替使用，地塞米松静滴10mg，1次/6～8h，共3～5d；③选择性亚低温疗法［6］。采用冰毯机配合氯丙嗪50mg+异丙嗪25mg+250ml等渗盐水静脉持续滴注。在4～6h内，将肛温控制在32～35℃，1个疗程5～7d；④使用纳洛酮，4mg/d,连续5d,逐渐减量；⑤防治应激性溃疡；⑥加强支持治疗和护理，并注意防治并发症发生及并发伤的治疗。本组病例的临床结果与王增武等的结果有明显不同，除与病例选择有关外，可能与依据不同病情而选择性综合治疗有较大的关系。
4 参考文献
［1］ 王增武.急性脑外伤后脑肿胀的研究进展［J］.中国煤炭工业医学杂志，2001，4（1）：1-2
［2］ 郑文济，魏群，秦家振，等.创伤性弥漫性肿胀的脑室脑池改变［J］.中国临床神经外科杂志，1999，4（2）：6-8
［3］ 王汉东，段国升.弥漫性轴突损伤早期超微结构改变［J］.中华神经外科杂志，2000，16（1）：41-44
［4］ 李明伟.外伤后脑肿胀［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，1991，18(1)：16-18
［5］ Guerra WK，Gaab MR，Dietz H，et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results［J］.J Neurosurg，1999，90(3):187-196
［6］ 王卫民，姜启周，程军，等.选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究［J］.中国危重病急救医学，2002，14(1)：36-37
陕西省蒲城县，蒲白矿务局利康医院