点击显示 收起
关键词 膀胱出口梗阻；纤维组织增生；尿动力学；α1受体拮抗剂
1996年8月—2002年3月,我们收治膀胱颈纤维增生性梗阻患者15例,采用手术联合α1受体拮抗剂药物治疗，取得较满意效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，女12例，男3例。年龄38~65岁，平均55岁。病程6个月~13年，平均2.8年。临床表现均有不同程度的排尿困难，其中急性尿潴留2例，慢性尿潴留5例，不同程度肾积水5例，其中巨大肾积水1例。7例血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高，BUN 12.1~33.4mmol/L，Cr 171~514μmol/L。2例男性年龄＜47岁，直肠指检前列腺无明显增大。既往有慢性前列腺炎史者1例。所有病例无糖尿病史，无神经系统异常。直肠指检肛门括约肌张力正常。尿常规、X线腹平片及经静脉尿路造影术（IVU）排除泌尿系统急性感染、结石和肿瘤等。
1.2 辅助检查 15例行尿动力学检查，患者平均尿流率>15ml/s。排尿期尿道测压示膀胱内压与颈部内压梯度均＞12cmH2O（正常≤5cmH2O）［1］。排尿期膀胱测压，14例逼尿肌主动收缩良好。所有病例尿流率曲线上升段缓慢，表现为TQmax延长。膀胱剩余尿量平均160ml。15例患者均行膀胱镜检查，可见膀胱内有不同程度膀胱小梁和小室，膀胱颈部后唇有不同程度隆起抬高，呈堤坝状，活动僵硬。膀胱颈口形状发生改变。5例膀胱颈部可见绒毛样纤维增生或滤泡样增生。1例输尿管间嵴肥厚。15例行B超检查，5例有不同程度肾积水，1例巨大肾积水，双侧输尿管全程扩张。其中12例患者行充盈排泄性膀胱造影，示膀胱容量增大，9例有不同程度膀胱输尿管反流，7例肾功能有损害者均有膀胱输尿管反流。
1.3 治疗方法 根据临床症状、膀胱出口梗阻程度、剩余尿量及肾积水严重程度，患者术前均服α1受体阻滞剂治疗，效果不佳。15例行经尿道膀胱颈切开或膀胱颈部分切除术，于膀胱颈5~7点处切除膀胱颈肥厚部分，修整膀胱颈出口，深至肌层，约0.5~0.8cm,扩大狭窄的膀胱出口,并使后尿道与膀胱三角区接近同一平面。个别病例亦可在12点处将电切环倒转向上切开，松解膀胱颈狭窄环。对于输尿管间嵴肥厚者也予以切开。术前有肾积水肾功能受损者留置Foley导尿管引流尿液3~5周，待肾功能改善后再行膀胱颈部分切除术或膀胱颈切开术。术后服用α1受体拮抗剂坦洛新和特拉唑嗪或哌唑嗪，疗程4周~15个月。术后留置Foley尿管5~7h，应用抗生素1~3周。
2 结果
15例随访2~20个月，平均10个月。术后10d排尿症状均有不同程度改善，尿线粗大，剩余尿＜40ml，15例出院时平均尿流率＞15ml/s，呈正常高尖型曲线。IPSS评分为4.7±1.5（术前24.5±3.8），生活质量评分为1.4±0.6（术前4.2±0.9）。7例肾积水患者术后B超复查积水消失5例，2例仍有轻度积水。7例肾功能损害者血尿素氮和肌酐复查正常。15例患者无一例发生尿失禁、尿瘘或继发性出血等并发症。切除组织病理检查示15例均有不同程度膀胱颈纤维组织增生，其中8例有慢性炎症改变。2例服用特拉唑嗪后出现头晕、血压下降药物不良反应。
3 讨论
膀胱颈部纤维组织增生、膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱颈部肌肉肥厚、女性前列腺病［2］、膀胱颈滤泡样增生［3］和输尿管间嵴肥厚都可以引起器质性膀胱出口梗阻（BOO），也可以是上述各种因素中多种因素同时存在。本组结果显示纤维组织增生和慢性炎症改变为BOO的主要病理改变。提示BOO的发生可能同时与上述因素有关，纤维组织增生造成膀胱出口形状改变，破坏了正常的膀胱出口漏斗样结构，引起排尿不畅，易导致尿路感染，反复的尿路感染可引起膀胱颈处的组织炎性增生，加重膀胱颈梗阻。尿动力学检查对于诊断BOO有重要意义，单纯尿流率测定易漏诊或误诊部分BOO患者。压力-流率测定在诊断BOO中的重要性已被肯定［4］。虽然尿动力学检查可诊断BOO，但不能确定引起BOO的病因。膀胱镜检可直接观察膀胱颈的形态、收缩情况、前列腺部情况、膀胱内病变和测定剩余尿量，必要时可进行活检，因此对确定BOO的病因有重要意义。本组15例患者膀胱镜下表现为膀胱颈部有不同程度抬高，为诊断膀胱颈梗阻提供了主要临床依据。对膀胱颈梗阻较轻、临床症状轻微、剩余尿量＜60ml的患者，可采取单纯药物治疗。由于此期尚无严重的机械性尿道梗阻，α1受体拮抗剂可减轻膀胱颈、膀胱三角区及后尿道平滑肌痉挛，能一定程度上改善排尿症状。如果出现明显的排尿困难，尿流率＜15ml/s、剩余尿量＞60ml，膀胱镜检证实有膀胱颈出口狭窄，尿动力学检查排除了神经原性膀胱，服用α1受体拮抗剂效果不显著者，应进行手术治疗，解除梗阻，以避免膀胱逼尿肌的进一步受损。如肾功能已有损害，肾脏及输尿管有中度以上积水，宜先留置导尿管改善引流后再考虑手术。经尿道行BOO手术时，一般在5~7点处切开，多能使后尿道与膀胱三角区在一水平上，消除了膀胱出口处的“堤坝”。如全膀胱颈肥厚引起的BOO，则需将整个膀胱颈进行修整，扩大膀胱出口。临床发现某些老年女性，由于绝经后雌激素水平降低，尿道粘膜和阴道粘膜变薄，在5~7点处切开有尿瘘的危险，可选择在12点处切开，也能达到较满意疗效。本组患者术后继续联合应用α1受体拮抗剂，取得较满意效果，可能与术后应用此类药物减轻术后膀胱颈膀胱三角区及尿道平滑肌痉挛，降低了膀胱颈术后再狭窄的发生率有关。
4 参考文献
［1］ Harsen EH,Bruskewitz RC.Urodynamic evaluation of outflow obstruction［M］//Krane RJ，Siroky MB.eds.Clinical Neuro-Urology.2nd.Boston:Little Brown and Company,1991：427-444
［2］ 骆毅,于兰馥,骆曼林.女性泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社,1987：96-97
［3］ 钟晨阳,王少华,邵鸿勋.经尿道治疗女性膀胱颈综合征42例报告［J］.中华泌尿外科杂志,1997，18（1）：18-23
［4］ 廖利民,石炳毅,梁春泉，等.压力-流率测定在诊断膀胱出口梗阻中的意义［J］.中华泌尿外科杂志,1995,16（8）:667-669
内蒙古乌兰浩特市，兴安盟人民医院泌尿外科