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脑出血重症患者院前急救护理程序目前没有固定的、统一的模式，不同的医院根据自己医院特点开展不同形式的院前急救，救治的结果有着显著的差别［1］。现将我院2003年9月—2005年9月脑出血重症患者106例的院前急救护理程序模式总结如下。
1 临床资料
120院前急救脑出血重症患者106例，男74例，女32例。年龄38~84岁，全部为120急救电话呼救患者。106例均为突然发病，发病诱因多为各种刺激，常伴有高血压病史，且血压没有得到有效观察、控制及治疗。意识模糊（为意识水平轻度下降）34例；轻度昏迷（意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应）52例；中度昏迷（对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射）12例；深度昏迷（全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失）8例［2］。
2 护理
评估护士从120分站接到总台出车指令后，问清患者姓名、年龄、详细地址及联系电话等信息后，即与患者家属或第一目击者取得联系，要重点询问患者的主要症状，如神志是否清楚，呼吸是否平稳，发病诱因等，根据情况初步评估及指导现场人员进行紧急处理，如：患者剧烈头痛并伴有恶心、呕吐胃内容物时，将患者平卧，头偏向一侧，并做好搬运准备。医护人员到达现场以后的评估，原则应果断迅速、分秒必争，询问、查体、评估、抢救治疗、转运同步进行。
3 院前急救的护理措施
院前急救目标：挽救和维持患者的基础生命，防止病情恶化，预防后期感染和并发症；院前急救不是给与确定性病因治疗，而是以对症治疗为主，若患者呼吸心跳骤停时要就地抢救，不宜长途搬动。如须搬动，亦应尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。在急救中，护士将配合医生共同完成救护任务，常规的院前急救措施包括给患者以舒适的体位、建立静脉通路、观察与维护生命体征的平稳等。
3．1 脑出血重症患者体位的放置 脑出血患者可因体位的变化致颅内出血压迫心血管、呼吸中枢引起心跳呼吸骤停，因此应专人负责保护患者头部，避免头部的活动。将脑出血昏迷患者放置成安全舒适的体位：平卧位，头偏向一侧，便于口腔粘液或呕吐物流出［3］，保持呼吸道通畅，防止发生肺炎，同时给与吸氧。放置患者正确体位后，要注意保暖。
3．2 建立有效的静脉通路 原则上越早越好。使用的静脉穿刺针管径要大，以保证在短时间内能快速输入液体和药物。脑出血重症患者一般颅内压增高，应立即快速应用脱水剂（高血压脑出血早期使用甘露醇使颅内血肿扩大目前观点不一）［4］，我们医院院前急救仍常规应用20%甘露醇125~250ml静滴。这样不但可以防止药液外渗，而且可保证快速而通畅的液体流速，有利于脑出血重症患者院前急救。我们在临床实践中应对护理措施是：①静脉穿刺部位的选择一般选用前前臂静脉或肘正中静脉，尤其在进行心肺复苏时选择上肢静脉穿刺明显优于下肢静脉。②尽量选择静脉留置套管针开放静脉，并以胶布牢固固定，要做到即使患者躁动、体位改变和转运中也不易脱出血管外或刺破血管。
3．3 脑出血重症患者的途中转运技术与监护
3．3．1 搬运技巧 在尽可能不改变患者体位的情况下，将患者平抬上担架。如4人搬运法：有4个人搬抬患者时，每人将双手平放分别插入到患者的头、胸、臂和下肢下面，使患者身体保持在同一水平线。一人负责其头部稳定，一人负责搬抬胸背部，一人负责腰及骨盆，一人负责下肢。准备好后，喊一、二、三同时将患者轻轻搬起，保持脊柱轴线水平稳定，然后平稳地搬运患者并平移放在担架车上［5］。
3．3．2 担架运送法 抬担架运送患者的基本要求为尽量保持患者身体呈水平状态。行走时，患者的足在前、头在后，抬运脑出血重症患者应保持担架水平位或头部稍低，切忌头高脚低位。在下楼梯时，在前面抬担架者，应将担架举高，使担架保持平衡。在将患者抬入救护车时，应使患者头部在前、脚在后，有利于减少路途中的颠簸。①上救护车法：救护车上多安置有轨道滑行装置，使患者头在前，将担架放在轨道上滑入车内。如无此装置，救护人员应合力将担架抬起，保持头部稍低位而抬入救护车内。②下救护车法：将担架抬下救护车时，救护人员要注意保护患者，如从轨道上没行，要控制好滑行速度，尽量保持担架平稳。
3．3．3 急救车内患者体位及担架的摆放 一般车头较车尾震动小，故应将患者头部靠近车头，并且使脑出血重症患者的头偏向一侧，这样既有利于口腔分泌物流出又避免呕吐物误吸。担架必须顶靠车厢并加以固定。患者必须固定在担架上，医务人员和陪同者应该使用安全带或抓牢扶手，避免突然刹车时身体失衡。搬运患者时医护人员要密切观察患者的生命体征变化，若病情变化，车辆在行驶中不能操作，应立即停车急救。
3．3．4 脑出血重症患者途中监护 患者进入救护车后，救护人员要充分利用车上设备对患者实施生命支持与监护。①心电监测：使用除颤监护仪通过胸部综合导联，对患者进行持续的心电监护。注意心电示波的图形，是否存在心肌供血不足或严重心律失常波形，护士对常见心律失常要有识别能力，并及时报告医生给予处理。同时根据患者病情控制静脉输液速度。②保持呼吸道通畅，建立有效呼吸道通道，尽早解除呼吸困难：自主呼吸微弱者，首先清除口腔凝血块、呕吐物、分泌物，取下假牙使患者头偏向一侧，牙关紧闭及抽搐的患者应放开口器，以顺利清除口腔、咽部内凝血块、呕吐物。舌根后坠者可用舌钳夹，并积极给予吸氧，或用机械通气，改善自主呼吸微弱患者的缺氧状态。同时对呼吸困难者，酌情应用呼吸兴奋剂，对躁动者应禁用地西泮类药物，以免引起呼吸抑制。如患者呼吸已停止或自主呼吸无效，应在转运前或途中迅速给患者行气管插管，并固定牢固，保证转运途中插管的正确位置。③建立或维持有效的静脉通路：护理人员密切观察患者生命体征的变化，迅速建立静脉通路，并保持静脉通路的通畅有利于持续的用药。院前急救的用药中，医生只下口头医嘱，要求护士执行三清一复核的原则。三清即：听清、问清、看清；一复核即：药物名称、剂量、浓度与医生复核，切忌出现用药差错。对用药的空安瓿应暂时保留，以便核对。静脉输液、肌肉注射时护士要严格执行无菌技术操作原则，这对防止后期感染、减少并发症十分重要。④入院准备：转运途中应与医院急救中心取得联系，便于及时处理病情变化和做好入院后救治工作。入院时立即向接诊的医护人员交代病情及用药情况，以利于患者的进一步抢救治疗。
4 结果
进入急救部的106例脑出血重症患者，院前急救临床症状改善96例（90.57%）；途中加重8例（7.55%）；就地死亡4例（3.21%）。
5 讨论
随着社会的进步和医学的发展，院前急救已成为急救医学的首要环节，是保证急危重症患者在发病初期能得到及时、有效救治的前提。院前急救护理程序模式是院前急救的重要组成部分，如何在最短的时间内正确判断患者的病情，掌握相关的重要信息，调度相应的专业人员迅速赶赴现场，在快速询问、检查的同时，对急危重症患者积极进行生命支持、及时正确的抢救、治疗及转运是急救医学急需解决的问题。急救是短暂的、应急的，如果没有正确快速的专业化急救护理程序模式，危重患者难以得到最佳救治。尤其是脑出血危重患者发病急，变化快，目击者一般束手无策，因此要求医护人员把有效的初步急救措施，以最快的速度送到患者身边，进行生命支持和抢救，以维持生命［6］。本临床研究发现我院脑出血重症患者院前急救护理程序模式能明显降低急性脑出血危重患者的病死率。完善有效的救治体系和训练有素的专职医护人员可明显改善脑出血危重患者救治的结局。并为交通不便的城乡患者解决了住院困难的难题。院前急救是急救医学的“先遣部队”，它改变了过去那种医生在医院等患者上门的传统急救医疗模式，而是迅速地把急救医护人员送到急危重患者身边。要最大程度地减少患者的“无治疗期”（患者从发病到获得治疗为止的时间，称为“无治疗期”）。有报道［7］，发病时间1h内为抢救的黄金时间，6h内为白银时间，6h以上为白布时间（死亡时间）。可见无治疗期的长短，对疾病的预后有很大的关系，特别对急危重患者更为重要。
6 参考文献
［1］ Arbabi S,Jurkovich GJ,Rivara FP,et al.Patient outcomes in academic medical centers: influence of fellowship programs and in-house on-call attending surgeon［J］.Arch Surg ,2003,138(1)：47-51
［2］ 陈文彬，潘祥林.诊断学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:72
［3］ 侯熙德.神经病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2000:125
［4］ 谢思明,陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨［J］.中华急救医学杂志，2005,25(1):52-53
［5］ 刘均娥.急诊护理学［M］.北京:北京医科大学出版社,2002:16
［6］ 刘建敏,张焕风,米斐.院前急救对护理工作的要求［J］.2005,11(7):776
［7］ 吕传柱,周才旺.院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用［J］.中国急救医学,2002,22(6):370
山东省滨州市中心医院神经内科