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关键词 黄疸，梗阻性；胆汁引流；立体定向适形放射疗法；介入治疗
2001年5月—2004年10月，我们对38例恶性梗阻性黄疸患者实施胆道介入手术，20例放置内外引流管2周后对患者行立体定向适形放疗，明显延长了患者的生存期。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例均经B超、CT、MRCP影像及临床明确诊断。其中胆管癌26例，肝癌胆管浸润4例，胰头癌6例，壶腹周围癌2例。患者临床表现主要为皮肤巩膜黄染，瘙痒，白陶土样便，血清总胆红素在300μmol/L以上。将患者随机分为2组，单纯引流组18例，男14例，女4例，年龄47~82岁，平均（57±16.2）岁，引流联合立体定向放疗组20例，男17例，女3例，年龄43~78岁，平均（55±17.6）岁。二组年龄、性别比较差异无统计学意义。
1.2 主要器材 PTCD穿刺套盒、5F单弯导管、0.035"超滑导丝及特硬导丝、8F或10F内外引流管。
1.3 方法 术前常规行MRCP检查，确定病变梗阻部位及穿刺路径。在透视下用22G套管针取常规部位穿刺右或左肝胆管，成功后行胆道造影，进一步明确病变梗阻部位及范围。之后引入0.018"特硬短导丝，交换6F穿刺套管，拔除内套管及短导丝，引入0.035"超滑导丝和5F单弯导管，设法开通胆管闭塞段后，交换0.035"特硬导丝，沿导丝送入8F或10F内外引流管。术后常规应用广谱抗生素3~7d，每周用庆大霉素16万U+生理盐水冲洗胆道1次。
1.4 立体定向适形放疗 使用北京大恒公司的STAR-2000立体定向适形放疗设备及SEMENS PURAMAS直线加速器治疗。定位时将患者固定于立体定位架内行螺旋CT增强扫描，层厚2mm，将图像信息输入三维治疗计划系统，勾画出体表轮廓、肿瘤临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV），治疗计划包括PTV外10mm，利用多叶光栅设5~7个非共面照射野，90%等剂量线分次剂量4~6Gy，3次/周，共10~15次。
1.5 统计学方法 各参数用±s表示，采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
38例均穿刺引流成功，术后患者临床症状在1周内改善或消失，2周后复查肝功血清总胆红素显著下降，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.001）。单纯引流组生存期为3~15个月，平均(7.6±2.7）个月,联合立体定向放疗组生存期为5~26个月，平均(13.3±6.4）个月，较单纯引流组生存期明显延长(P＜0.01)，见表1。38例患者中14例发生胆道感染，患者出现高热、黄疸再现，引流管内引流出脓性絮状物或引流管不通畅，经正确冲洗及积极抗感染治疗后痊愈。
表1 二组患者血清总胆红素变化及生存期比较（略）
3 讨论
经皮经肝胆道引流术主要用于不能手术的恶性梗阻性黄疸患者,是一种姑息性治疗手段［1］。手术本身不能对肿瘤起作用，但可减轻或消除梗阻所致的黄疸，改善临床症状，延长患者生存时间，并且为后续的针对肿瘤的放疗创造了条件。本文2组患者2周后血清总胆红素均明显下降，症状改善。胆管内外引流术方法简便、经济实用，但因胆汁大量丢失可引起水电解质紊乱及降低消化功能，并且因内引流管位于十二指肠内，细菌易逆行而上引起胆道感染。本组38例患者中14例发生胆道感染。在实际工作中我们体会到：①每周用抗生素加生理盐水冲洗引流管1次（冲洗时注意不能回抽，以防止十二指肠内容物进入胆管引起感染），进食时关闭外引流管（防止进食时因十二指肠内压力增高而引起胆管反流），可有效防止胆道感染的发生；②待黄疸指数降至正常水平后，可间断关闭外引流，以减少胆汁丢失；③由于引流管内壁易形成细小结石而引起引流管堵塞，如果引流管堵塞，可在透视下用导丝开通，并用抗生素生理盐水冲洗。若仍引流不畅，需更换引流管。胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌对常规放化疗不敏感。立体定向适形放射治疗是从体部常规放疗发展来的，目的是改善靶区的剂量分布，使得高剂量分布区与靶区的立体形状的适合度比常规放疗大有提高，立体定向适形放射治疗对正常组织照射剂量很小，安全性提高，并发症很少且轻微，故靶区的单次量和总剂量比常规放疗显著提高，明显提高了肿瘤的局部控制率［2］。吴治国［3］曾报道15例恶性阻塞性黄疸置入支架同时加做立体定向放疗，取得较好疗效。本组20例患者采用立体定向适形放疗，二组生存期比较差异有统计学意义，联合立体定向适形放疗可显著延长患者的生存期。总之，胆管内外引流术是治疗恶性阻塞性黄疸的有效方法，联合立体定向放疗可显著延长患者的生存期。
4 参考文献
［1］ 李麟荪，贺能树.介入放射学-非血管性［M］.北京：人民卫生出版社，2001：152
［2］ 王迎选，王所亭.现代立体放射治疗学［M］.北京：人民军医出版社，1999：101
［3］ 吴治国，李强.胆道内支架引流术结合立体定向放射治疗恶性梗阻性黄疸［J］.实用放射学杂志，2004，20(6)：534-536
河南省南阳市中心医院放射科