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关键词 有机磷农药；中间综合征；急性中毒
急性有机磷农药中毒可引起以肌无力为突出表现的综合征,因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间而被称为中间综合征(Interme diatesyndrom,IMS)。文献报道病死率高达50%，因此，及时对其进行诊断和治疗尤为重要。我院1997年10月—2005年10月收治急性有机磷农药中毒（AOPP）291例，其中发生中间综合征（IMS）41例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 IMS患者41例，男15例，女26例，年龄16~58岁，平均36岁。均为口服有机磷农药中毒。毒物为甲胺磷11例，氧化乐果7例，乐果3例，敌敌畏2例，对硫磷9例，乙醇加敌敌畏5例，敌敌畏加乐果4例；中毒剂量30~50ml 6例，50~100ml 4例，100~150ml 19例，150ml以上8例，均口服中毒。RMP发生时间24~48h 14例，49~72h 8例，73~96h 3例，97~120h 2例。均有明显的急性胆碱能危象表现，血清胆碱酯酶均显著降低，41例患者均符合IMS的诊断标准［1］。就诊后均常规清水洗胃，并给予持续胃肠引流，活性碳吸附，甘露醇导泻，阿托品5~10mg静推维持。均达到阿托品化，氯磷定1次/h，每次1g静推，连用2次，后每4~6h 1次，每次0.5g，连用3d。在神志清楚和给予不同剂量阿托品维持的情况下，分别在2~5d 26例出现上肢无力、抬头困难、呼吸不畅感，随后在数十分钟至数小时内出现口唇、肢体末端发绀，以及不同程度的呼吸困难。另有15例首发症状即为胸闷、呼吸困难，随之短时间内即出现呼吸衰竭。符合IMS诊断依据［2］。
1．2 治疗方法 当上述症状发生后，均给予氯磷定冲击疗法并给予阿托品治疗，尽早气管插管，合理使用呼吸机，根据患者血氧饱和度（SaO2）和血氧分压（PaO2），随时调整呼吸机的参数及模式，采用正压通气，呼吸频率16~20次/min，当SaO2<90%，PaO2<60mmHg，潮气量10~12ml/kg；当SaO2>95%时潮气量5~8ml/kg。足量胆碱酯酶复能剂和适量抗胆碱药物氯磷定1g肌注，每h 1次，连续3次，改为1g肌注，每2h 1次，连用，3次后改用1g肌注，每4h 1次或每6h 1次，连用3~5d。适量应用阿托品以对抗AOPP对呼吸中枢的抑制，减少呼吸道分泌物以减轻呼吸负荷。适量应用纳洛酮，一般首次用量为1.2~2.0mg加液体20ml，后改为0.4mg肌注每6h 1次，连用3~5d。严格呼吸道管理，定期紫外线照射及84消毒液喷雾，合理使用气道湿化剂，如痰液粘稠者加入α-糜蛋白酶，否则只用生理盐水3~5ml，每0.5h滴入1次，每日用量为200~400ml，定时翻身拍背、吸痰；应用适当的抗生素，预防和控制感染；对症处理，维持水、电、酸碱平衡。尽早鼻饲及加注静脉营养，促进呼吸肌的功能恢复。撤离呼吸机的指征：神志清醒、呼吸功能明显改善、有效的自主呼吸、肺部感染已控制、潮气量>300ml，PaO2>85mmHg, PaCO2<45mmHg,SaO2>90%,SpO2>95%,降低机械通气也能自主代偿。
2 结果
治愈33例，死亡5例，放弃治疗3例，治愈率81.5%。治疗期间，25例并发呼吸系统感染，12例并发心律失常，3例并发消化道出血，6例并发心脏骤停，5例并发多脏器损害。治愈患者脱机时间<4h 3例，<5d 13例，<10d 4例，>10d 2例。5例死亡患者中，严重感染并多脏器衰竭3例，心脏骤停2例。
3 讨论
IMS是AOPP引起的一种神经毒性表现，发病机制目前尚不清楚，多数认为可能与体内有机磷农药排出延迟，在体内再分布或解毒药用量不足，使胆碱酯酶长时间受抑制，引起肌终板区持续去极化，使突触后神经肌肉接头功能障碍所致，早期表现胸闷、窒息感、呼吸动度减弱、呼吸肌麻痹，最后引起周围性呼吸衰竭。使用任何药物也不会使呼吸肌的功能迅速恢复，只有尽早气管插管，应用呼吸机才是救治IMS的有效措施［3］。常规给予胃肠持续引流，能够减少毒物在胃粘膜的再吸收，从而降低IMS的发生率。对于意识障碍者，同时应用纳洛酮能起到良好的协同作用，赵德禄等［4］认为AOPP患者机体产生应激反应，下丘脑释放因子促使垂体前叶释放β-内啡肽，β-内啡肽水平明显增高，引起重要脏器功能障碍，组织缺氧，产生大量的自由基导致细胞损伤。纳洛酮为阿片受体特异性拮抗剂，可以稳定溶酶体膜，抑制自由基释放，解除β-内啡肽对呼吸、心血管及交感神经功能的抑制，使呼吸功能得到改善，全身循环改善。应用呼吸机必须科学合理，随时根据SaO2、PaO2的情况及时调整呼吸机的参数和模式，另外气管插管或气管切开后呼吸道与外界相通，极易发生呼吸道感染，而机械通气时间越长，呼吸道感染率越高。本组观察机械通气≤4d，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率约为25%~35%>4d，VAP发生率60%~70%，因此正确使用呼吸机，积极预防VAP是救治IMS的关键。
4 参考文献
［1］ 刘东成，李小利.重度有机磷农药中毒机械通气患者中间综合征的诊断与治疗［J］.中国危重病急救医学，1997，9（9）：553
［2］ 欧云亭，王汉斌，林华生，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹10例临床分析［J］.中华内科杂志，1999，38（6）：406-407
［3］ 田英平，佟飞，石汉文，等.氯磷定对急性有机磷中毒患者胆碱酯酶活力的影响［J］.中华急诊医学杂志，2002，11（4）：257-258
［4］ 赵德禄，王汉斌.来自临床第一线急性有机磷农药中毒［M］.北京：军事医学科学出版社，1999：11
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