普外科术后急性精神障碍的防治

　　关键词  精神障碍，急性；术后；预防

    术后急性精神障碍发病突然、原因复杂，导致延迟康复、增加其他并发症、增加治疗费用，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。我院普外科在2003年1月—2005年7月发生术后急性精神障碍32例，分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组男22例，女10例。年龄42～78岁，平均（63±5.6）岁，其中腹部多脏器损伤6例，大肠癌6例，胃癌6例，肝癌3例（肝癌破裂出血1例），胰腺癌3例，乳腺癌2例，坏疽性胆囊炎3例，结节性甲状腺肿2例，十二指肠溃疡并发出血1例。术前并发有高血压16例（50%），糖尿病10例（31.25%），休克8例（25%），脑梗死4例（12.5%）。既往皆无精神异常病史，无精神病家族史。

　　1.2  麻醉手术  全身麻醉28例，硬膜外麻醉2例，局部浸润麻醉2例。术中输血17例，术后1例因并发面部外伤，鼻通气差，出现低氧血症，经面罩吸氧后正常。全部患者手术过程均顺利。术后进重症病房13例。

　　1.3  临床表现  躁狂型26例（81.25%），抑郁4例（12.5%），混合型2例（6.25%）。躁狂型主要症状为突然烦躁不安、胡言乱语，神志欠清，能回答问题，但有逻辑错误，不配合治疗，拔引流管、输液器，且有幻视、幻听；抑郁型情绪低落，情感淡漠，缄默少语，多眠或失眠，食欲差；混合型躁狂和抑郁状态交替出现。病理征阴性，头颅CT无明显异常。

　　1.4  治疗  吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。针对躁狂状态患者，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物及氯丙嗪等。针对抑郁型患者进行亲人安慰及交流为主的心理治疗，并给予抗抑郁药物，所有患者均经专科医生会诊。

　　1.5  结果  发生急性精神障碍的时间为术后0.5～10d，平均（3.2±1.6）d，症状持续1～4d，平均（2.2±1.2）d，症状完全消失后停药，随访1～12 个月未再发作。

　　2  讨论

　　2.1  概念  术后急性精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。普外科术后急性精神障碍的发病率较神经外科、心血管外科低，由于发病突然、原因复杂，影响原发病的治疗，容易引起患者家属的恐慌，不可忽视，国外文献显示上腹部手术其发病率达17%［1,2］。 术后精神障碍通常发生在手术后前4d，夜间容易发生，具有晨轻夜重的特点。根据临床特征，术后精神障碍可分为二种类型：躁狂型和抑郁型。躁狂型表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高以及精神运动极度增强；抑郁型表现为对刺激的反应下降和退怯行为；而有些患者可表现为混合型，躁狂和抑郁状态交替出现。

　　2.2  发病因素及防治措施  术后精神障碍发病因素和机制非常复杂，是多种因素共同作用的结果，易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等；促发因素包括应激反应、失眠、创伤、手术时间比较长、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质系乱等［1-5］，故应采取综合防治措施。①年龄：本组病例中老年人占多数，随着年龄的增加，术后精神障碍的发生率显著增加，已有的研究表明，年龄≥65岁老年患者术后精神障碍发生率是年轻患者的2～10倍。随着人口老龄化，老年手术患者数量不断增加。老年患者术后急性精神障碍得到人们的高度关注。②并发高血压（16/32）、糖尿病（10/32）、心脑血管病变术后现精神障碍发生率显著增高，应加强围术期内科并发症的处理，进行合理用药和围术期管理［6］。③术中及术后因素。术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、PaCO2过低、低温体外循环以及术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良等。故术中应维持适宜的麻醉深度，保持循环的稳定和充足的氧供，防止通气过度。仔细观察、精心治疗，重视并纠正患者的各种病理状态。④术后特殊的治疗环境、特殊处置、噪声、灯光、医护及家属的紧张表情均可给患者造成心理压力。因此，保持病室清洁、舒适、温湿度适宜，适宜的背景音乐有助于各种操作的顺利进行，医护人员应尽量避免在患者床边讨论病情，运用积极的暗示性语言和鼓励性语言，使患者在提示和鼓励下精神振作、充满信心，有利于康复。⑤手术前后强烈的心理应激反应：包括突然发病、病情危重、意外事故、手术及意外带来的躯体损伤或剧烈疼痛，以及对疾病、手术、麻醉的认识心理准备不足等。要重视围术期心理安慰，疾病及症状的解释，心理护理及必要的健康教育。术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机制复杂，对患者造成的危害非常大，且很容易被普外科医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，术后一旦发现精神症状, 积极寻找病因, 在排除器质性病变的情况下, 早期给予相应的抗精神病药物治疗, 预后良好。重视预防，及时诊断和积极治疗术后急性精神障碍，以减少术后并发症和病死率，降低医疗费用，促进患者术后康复。

　　3  参考文献
 
　　［1］  Kaneko T,Takahashi S,Nake T,et al.Postoperative delirium following gastrointestinal surgery in elderly patients［J］.Surg-Today，1997,27(2):107-111
 
　　［2］  Yoshimura Y,Kubo S,Shirata K,et al.Risk Factors for postoperative delirium after liver resection for hepatocellular carcinoma［J］.World Surg,2004,28(10)：982 -986
 
　　［3］  Marcantonio ER,Flacker JM,Wright RJ,et al.Reducing delirium after hip fracture:a randomized trial［J］.J Am Geriatr Soc,2001,49:516
 
　　［4］  Gallinat J,Moller H.Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment［J］.Anesthetist，1999,48(8):507-518
 
　　［5］  Yildizeli B,Batirel HF,Yueksel M,et al.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg,2005,79:1004-1009
 
　　［6］  朱彪,薛张纲.老年病人术后精神障碍的临床思维［J］.中国临床医学,2004,11(4):672-674

　　吉林省四平市中心人民医院普外科