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关键词 肩锁关节脱位；骨折，锁骨远端；锁骨钩钢板；外科手术
我院2003年1月—2005年12月对65例肩锁关节脱位和锁骨远端骨折患者采用AO钩钢板内固定治疗，取得了满意疗效。现从临床角度加以分析和总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组65例均为新鲜闭合性肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，肩锁关节脱位按Tossy分型［1］为Ⅱ型和Ⅲ型共45例，锁骨远端骨折按Neer分型为Ⅱ型20例，男50例，女15例，年龄16～67岁,平均39.8岁；左侧30例，右侧35例，汽车撞伤15例，骑摩托车摔伤22例，骑自行车摔伤28例，手术距住院时间3.5d。
1．2 手术方法 患者平卧位，患肩垫高，臂丛麻醉成功后常规消毒铺无菌巾，以肩锁关节为中心做一向前的弧形切口，长约8cm，暴露锁骨远端骨折和脱位的肩锁关节及喙突，切除损伤的关节软骨及嵌入的软组织，清理骨折及碎骨块、血肿和软组织，用模板测量所需钢板的长度和所需要的欲弯的程度。采用钢板折弯器按模板预弯钩钢板，将钢板的钩突紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下，用3.5mmAO/ASIF螺钉将钢板固定至锁骨体部。用可吸收线修补肩锁关节囊，肩锁韧带和喙锁韧带，术毕。术后应用抗生素3d，悬吊患肢1周，在康复医生指导和协助下肩关节主动练习。
1．3 疗效判定标准 采用Lazzcano标准评定肩关节功能［2］，优：X线片示肩锁关节关系正常，功能活动无障碍，无疼痛，肩部力量与对侧无差异；良：X线片示肩锁关节关系正常，功能活动在正常范围，偶感少许疼痛，肩部力量较对侧稍减弱；差：X线片示肩锁关节面不平整，仍有脱位，肩关节外展上举受限，肩部疼痛无力，不能从事重体力劳动。
2 结果
术后6周恢复日常生活和工作，骨折均愈合，平均愈合时间8周。本组65例，随访时间最短6个月，最长24个月，平均12个月。其中优58例；良7例；7例中有5例肩关节活动时肩峰处感觉胀痛，2例钩钢板对肩峰有磨损，肩峰处感觉胀痛；差0例。
3 讨论
肩锁关节由肩峰及锁骨外端构成，关节软骨面小而呈卵圆形，由肩锁韧带连接，并由坚强的喙锁韧带所加强。并且肩锁关节是一个不典型球窝关节，具有三维空间的活动范围。其运动中心位于肩锁关节，和喙锁韧带之间形成了一种特殊的运动机制［3］。即轴的旋前与旋后运动，肩锁关节外展和内收活动和钟摆样运动。当直接暴力自上而下作用肩峰或间接暴力过度向下牵引肩关节时。均可引起肩锁关节脱位。按Tossy分型有3型，Ⅰ型：肩锁韧带撕裂和部分断裂，引起肩锁关节轻度脱位；Ⅱ型：肩锁韧带断裂和喙锁韧带部分断裂，引起肩锁关节半脱位；Ⅲ型：肩锁与喙锁韧带均断裂时，可造成肩锁关节全脱位。随着对肩锁关节功能认识，恢复其功能显得更加重要，所以对本组肩锁关节脱位Ⅱ型和Ⅲ型共45例进行切开复位内固定。锁骨远端骨折根据Neer分型有3型，NeerⅠ型：附着于骨折近端的喙锁韧带完整； NeerⅡ型：附着于骨折近端的喙锁韧带断裂；NeerⅢ型：骨折只累及肩锁关节的关节面。对于NeerⅡ型骨折因近折端与喙突间的联结受到破坏，远折端受上肢重力的牵引向下移位，近折端因斜方肌和胸锁乳突肌持续向上的牵引而向后上方移动，又受肩胛骨韧带的牵拉有旋转移位的趋势。故NeerⅡ型骨折为不稳定骨折，非手术治疗的效果不理想，所以对本组锁骨远端骨折Ⅱ型20例进行切开复位内固定。肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，传统的手术方法包括克式针张力带、经喙突螺钉等固定。克氏针张力带内固定不可靠，可引起钢针滑脱致疼痛，内固定失败，且经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，常引起肩锁关节的僵硬和疼痛，经喙突螺钉固定则防碍了肩胛锁骨的旋转功能，螺钉有松动造成内固定失败等并发症。故我们采用AO钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折65例,经过随访未见骨折不愈合，肩锁关节再脱位，钢板断裂和松动等并发症，疗效满意。AO钩钢板有其独特的特点：①AO钩钢板为解剖设计完全符合锁骨“S”状的外形，肩峰下关节外放置钢板，尖钩位于肩峰下方，对肩峰影响很小，通过在锁骨的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，使肩锁关节完全复位。提供了肩锁韧带，喙锁韧带修补所需要的稳定无张力环境。②钢板穿过肩峰的钩为光滑设计固定后在肩关节活动时，允许肩关节微动，参与肩关节活动，有利肩功能早期康复锻炼。③钩钢板内固定治疗，肩锁关节脱位手术操作简单，手术时固定时间短，出血少，创伤小。本组病例手术时间为20～40min,出血量50～200ml,钩钢板固定顺利,对锁骨折处及肩锁关节脱位处周围软组织损伤小，有利于骨折愈合。总之，钩钢板固定是比较理想的固定方法，但是随着时间延长是否会出现钩钢板断裂、取出钩钢板后再骨折、再脱位等其他并发症，需要进一步观察。
4 参考文献
［1］ 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京： 人民卫生出版社，2000：302-303
［2］ 韩铭，张世华，陈宝全.喙突上移治疗肩锁关节脱位［J］.山东医药，1991，8(8)：17
［3］ 冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学［M］.第11版.天津：天津科学技术出版社，1996：108-109
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