点击显示 收起
断指再植术是挽回患者终身残缺的一项细致的综合性创伤外科手术，护理难度大，并发症多，而且病情易反复［1］。我院（含分院）2005—2006年进行断肢再植术24例，通过加强对术后的治疗和细致观察护理，取得满意疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例（32指）断指患者，男21例，女3例，年龄最大50岁，最小16岁;机器夹伤16例，锐器砍伤4例，重物砸伤2例，机器夹伤旋转撕脱伤2例;末节离断6例。一期愈合14例;10例切口及末端部分皮肤坏死，经换药1～4周后愈合;经随访1周～1年，18例功能恢复良好，4例部分功能障碍，2例随访时间不足未能评定。
1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉下，对伤指常规进行彻底清创；重建骨支架和并行肌腱修复；重点在于重建血循环 ，选用10-0或11-0无损伤缝合线作对端吻合。若缺损多，>2cm应作血管移植吻合，先吻合指动脉，后吻合指静脉，吻合比例为1∶1或1∶2。本组1∶1者12指，1∶2者20指。缺血时间最短2.5h，最长8.0h。最后进行神经修复与皮肤缝合。
2 结果
本组24例32指，均于血管吻合后一次通血成功，31指存活，功能恢复较好。术后6指发生血管危象，表现为再植指体肿胀、疼痛，皮肤颜色变黑，经肌注罂粟碱及静脉注射小剂量肝素或血管探查处理后，5指血管危象解除。其中1例末节离断患者术中已失败，因年龄较小、末端血管太细等原因无法接驳，行截指残端修复术。
3 术前护理
3.1 做好术前准备 密切观察患者全身状况，立即建立静脉通道，补充血容量；对患者伤处及身体进行清洁处理，作好术前各项常规准备工作，并给与患者必要的心理护理。
3.2 指体处理 对完全离断的指体，护理人员应迅速以无菌敷料包好置于4～5℃冰箱内或容器内冷藏；未完全离断的断指及创面用无菌敷料包扎止血。
3.3 心理护理 患者均为外伤后急诊入院，求治心切。由于指体残缺、流血、疼痛，担心以后影响外观及功能，或懊悔，或惊恐，或愤恨，加之对手术缺乏认识，心理压力很大。根据患者年龄、性别及心理表现，应耐心细致地做好心理护理，恰如其分地解释手术必要性，手术方法及可能遇到的不适，使之配合长时间的手术，为手术实施创造良好的心理条件。
4 术后观察与护理
4.1 患者回病房后密切观察生命体征 术后嘱患者绝对卧床休息72h，保持平静心态，再植指用多层敷料包裹，用石膏托制动，不能变压，为减轻再植指的肿胀、利于静脉回流，以软枕垫高置于心脏水平或略高于心脏水平位10cm为宜。术后更应密切观察术指血运变化，防止血管危象的发生［2］。
4.2 减少致冷因素
4.2.1 室温 再植肢（指）术后血管对室温的刺激很敏感，室温过高，皮肤腺体分泌增加，失水过多，血液浓缩而影响微循环；室温过低，容易引起血管痉挛。因此，室内温度应保持在25℃左右，湿度为50%～70％。
4.2.2 局部保温 再植肢（指）局部可用60～100W烤灯局部照射，注意保持灯与照射部位相距40～60cm的距离。并用无菌巾遮盖于灯头和患肢上，以免引起灼伤，局部照射一般持续7～10d。
4.3 静脉输液的护理 输液时，对于低于室温的液体或血液制品可置于37～38℃恒温水浴箱内预热20min后再输入体内。同时禁止在患肢血管上进行静脉输液、抽血等操作，以免损伤静脉。
4.4 血循环危象的观察和处理 术后应不断观察指端血液循环，包括肤色、指端丰满度与皮肤温度、毛细血管充盈时间(正常在2s以内)。可疑有血液循环危象时，可在指端作一小切口观察出血情况。对静脉吻合少者，或无静脉吻合的末节离断伤，更应依靠局部肝素化、小切口放血来保证循环通畅。以持续渗出鲜红色血液为宜，并及时以干棉签拭去，便于观察。术后3d内易发生血管危象，故24h内每0.5h观察患者1次，24～72h内每1～2h 1次，以后每天6～8次，7d后渡过危险期。护士应经常陪同医生巡视患者，以掌握病情细微变化，及时处理。
4.5 功能锻炼 再植成活的手指骨折愈合约需2～3个月，故应注意保护克氏针内固定后的手指，防止意外损伤。指导患者循序渐进地练习伸屈、持物功能。
5 讨论
断指再植成功的关键，除了具有良好的设备和精湛技术外，更重要的是对患者术前和术后的护理；通过对24例断指再植患者的护理，我们认识到在手术前，做好离断指的保存及应急的处理是非常重要的，它直接关系到断指再植手术的成功与失败；断指再植术后，虽已接通血管，但也可能发生变化，使循环再度受阻，如未能及时发现血循环障碍血管危象，数小时的拖延即可发生不可逆的改变，使再植失败。因此，术后的细心观察和护理是保证再植成功的重要环节之一。术后突出强调对指体的护理，密切观察指体远端血运、皮温、感觉、颜色及指体肿胀程度，早期发现并及时处理动、静脉血管危象，以利于提高断指的存活率。
6 参考文献
［1］ 程国良.断指再植的20年回顾［J］.中华显微外科杂志,1998,12(2):193
［2］ 黄成琪，王剑利，王增涛，等.足趾移植再造拇指与手指常遇到的几个问题及处理［J］.解放军医学杂志，2000，25（2）:152-153
063000 河北省唐山市，华北煤炭医学院临床医学系
华北煤炭医学院附属医院骨外科