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关键词 胸腔积液；锁骨下静脉；穿刺置管
1 病历报告
患者，男，57岁，体重68kg，因肝癌、脾功能亢进于2005年10月20日入院行肝癌切除、脾切除术。术前查血常规WBC 2.4×109/L，RBC 4.2×1012/L，Hb 122g/L，PLT 38×109/L，凝血四项正常。在全麻插管后行锁骨下静脉穿刺，以锁骨中点外下方各2cm为穿刺点，采用胸廓平行法向胸骨上窝方向进针，穿刺顺利，一次成功，回抽回血通畅，置导丝顺利，扩皮针扩皮后置双腔管有阻力，又用扩皮针再次加深扩皮，置入双腔管12cm后退出导引钢丝，主管回抽回血通畅，侧管回抽无血，又顺主管插入导丝引导向前置管2cm，共置入14cm，拔出导丝，主管、侧管均回抽有血、通畅，主管接液体，侧管接换能器测中心静脉压。测得中心静脉压为7cmH2O。然后摆右侧垫高仰卧位，右臂屈曲固定于麻醉架上。行肝癌切除术。从切皮至肝癌切除共1h，中心静脉压始终在6~8cmH2O波动，血压在105~120/60~80mmHg波动，心率为70~80次/min。肝癌切除后，改平卧位行脾切除术。手术共历时3h，从改平卧位后，中心静脉压始终为4cmH2O，波形时有时无。术中血压、心率稳定，从外周静脉输液2 500ml，浓缩红细胞2U，血浆400ml，从锁骨下静脉输液2 000ml。术中出血约600ml，尿量500ml。术毕苏醒过程中患者血压变化不大，心率增快至130~140次/min，由锁骨下静脉静推新斯的明1mg，心率无明显变化。潮气量恢复至400ml，有吞咽反射，呼之能应，拔出气管导管。拔管时患者血压115/70mmHg，心率140次/min，由锁骨下静脉注射艾斯洛尔共100mg，心率无明显变化。拔管后患者呼吸浅快，脉搏氧饱和度在不吸氧时为82%，吸氧时为100%，中心静脉压为4cmH2O。询问患者无明显呼吸困难。听诊两肺，右肺呼吸音明显降低，叩诊浊音，触诊气管左移。C形臂X线透视（正位）见深静脉导管走行方向尚属正常。因怀疑液胸而行右侧胸腔穿刺，抽出血水样液体。随即拔出锁骨下静脉导管，并行胸腔闭式引流术，共缓慢放出血水样液体约2 500ml。胸腔闭式引流术后血压稳定在110/70mmHg左右，心率降至85次/min，这时患者已完全苏醒，无呼吸困难，术后安返ICU病房，生命体征平稳，胸腔闭式引流液约300ml/d，且逐渐减少。2d后拔除胸腔闭式引流，14d后患者康复出院。
2 讨论
该例胸腔积液形成可能系扩皮针置人过深致锁骨下静脉撕裂、或静脉穿透而损伤胸膜顶，置管12cm时，侧管开口尚未进入静脉腔内，故回抽无血。肝癌切除后改平卧位时，因右臂伸直、外展，右肩位置亦相应降低，导致深静脉导管向外移位，脱出静脉腔，所输液体循静脉及胸膜顶破损处进入胸膜腔。此时中心静脉压从7cmH2O降为4cmH2O，波形时有时无，当时考虑可能是由于肝癌切除失血过多所致，而实际上此时的波形是机械呼吸时的胸腔压力波。手术后麻醉苏醒期患者的血压变化不大，心率明显增快，拔出气管导管前曾在锁骨下输液通道中用药，基本上无反应，当时仍未考虑到深静脉导管脱出的可能，只是认为患者不能耐受气管导管，对药物不敏感。拔出气管导管后，血压仍无明显变化，心率不降，呼吸增快。经多次询问，患者均表示无呼吸困难，不憋气。认为呼吸快与切口疼痛有关，直到患者在不吸氧时脉搏氧饱和度低才考虑到锁骨下静脉导管的问题。该患者直到胸腔穿刺有液体时才开始有血压的变化，估计与患者处于仰卧位，胸膜腔内液体对肺和心脏的影响较小有关，还与患者本身的耐受性较强有关。此例提醒我们：①锁骨下静脉穿刺是一个风险较大的操作，必须时刻警惕并发症的发生；②胸廓平行法安全性相对较大，但忌紧贴锁骨下进针（穿行韧性组织多）而导致置管困难，忌穿刺过深而导致损伤其他组织；③扩皮针扩皮时应沿穿刺时的方向和角度扩皮，不能改变方向，扩皮深度不能超过穿刺深度；④根据患者的身高、体型、穿刺点的位置等综合考虑决定置管深度，不应千篇一律地置入12~14cm；⑤患者体位变动时要考虑深静脉导管的移位，可用回抽的方法确定；⑥中心静脉压数值和波形有变化时，要全面分析原因，不但要考虑病情的因素，也要考虑导管位置的影响。
264200 山东省威海市，解放军第四零四医院麻醉科