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关键词 脑脓肿；微创穿刺；外科手术
本文回顾性分析我院采用微创穿刺治疗的16例脑脓肿的经验，探讨脑脓肿的治疗方法、时机及微创穿刺治疗脑脓肿的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为1998年6月—2004年4月在我科住院的脑脓肿患者16例，男7例，女9例；年龄7～65岁，平均34.5岁；病程12～38d，平均28.12d；肺动静脉瘘2例，真性红细胞增多症1例，血源性脑脓肿3例，隐源性脑脓肿9例，脑瘤术后感染窦道形成后继发感染1例；头痛10例，呕吐8例，视乳头水肿15例，意识障碍6例（其中昏迷4例），发热12例，癲3例，偏瘫6例，脑疝3例。CT证实有均匀环状强化(包膜形成期) 9例，不规则或不连续强化7例；脓肿直径均＞5cm 6例；脓肿体积8～124cm3，平均62.15ml，其中颞叶6个，顶叶4个，额叶2个，基底节3个，枕叶1个。
1.2 方法 9例在包膜形成后行脓肿穿刺，7例在脓肿壁未完全形成时即进行穿刺。穿刺方法：根据CT定位，测量穿刺方向和深度；常规备皮、消毒和局麻；取直径1mm针芯，外套硅胶引流管，从钻孔处沿既定方向进针到原定深度，拔除针芯，再用注射器反复抽吸，待脓液抽尽后，予庆大盐水(每10ml生理盐水加入8万U庆大霉素)冲洗脓腔，直到洗液变清后留置，术后每日冲洗1次。术后3～5d拔除穿刺针。术前、术后常规应用抗生素及脱水剂。抗生素疗程：在患者感染症状及颅高压症状消失之后，继续治疗至少2周，平均18.13d。
2 结果
2.1 穿刺结果 本组16例，共穿刺17个脓腔，首次穿刺成功率100%，首次抽出脓液量6~90ml，平均40.14ml。3~7d复查头部CT，其中14个脓腔明显缩小，估计脓液量＜5ml且临床症状改善，故不再穿刺，其余脓腔再形成脓液量较多， 超过15ml，第二次穿刺排脓成功。穿刺前昏迷5例，穿刺后经治疗苏醒4例。3例急性脑疝者在穿刺后12h内瞳孔大小及对光反射恢复。头痛10例于穿刺后2～8d症状消失，平均为5.14d。发热12例，在穿刺后体温恢复正常的时间为4～11d，平均为7.13d。治愈率为87.5%，2例术前肌力在3级以下，出院时未达治愈标准。
2.2 并发症 1例颅内血肿位于颞叶穿刺部位皮层下，约2ml，未影响肢体功能；术前原有癫者术后仍发作1例；无术后继发性癫的发作。无继发性炎症感染。
2.3 随访 随访12例，失访4例，随访时间6个月～3年，1例肢体功能未恢复，但已能生活自理。
3 讨论
脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内形成的脓腔。病理过程包括三个阶段：急性脑炎期、化脓阶段及包膜形成阶段［1］。在急性脑炎阶段病变部位有炎症细胞浸润，逐渐出现多个液化坏死区，附近脑组织出现水肿表现。在第二阶段（化脓阶段）局部液化区扩大互相融合形成脓腔，出现脓腔与坏死脑组织混杂状态，周围出现薄层不规则炎性肉芽组织，附近脑组织严重水肿和胶质增生，此期占位效应最明显，全身中毒症状最为严重。在第三阶段脓腔外周的肉芽组织同血管周围的组织神经胶质细胞逐步增生形成包膜，完全形成约在4~8周。目前，在广谱强力抗生素的使用下，大多数脑脓肿可在第一期或第二期重到很好的控制，逐渐进入包膜形成期。故在以往脑脓肿治疗当中，总是习惯在4~8周脓肿包膜完全形成之后，才行脓肿引流或切除［2］。但在脓肿形成的化脓阶段，由于炎性组织的浸润，会对周围正常脑组织造成继发损害，使功能障碍进一步加重。特别是少数由于细菌毒力较强或抵抗力低下患者可出现大范围脑组织液化坏死和严重脑水肿。起病急骤，病情进展迅速，很快出现严重的全身中毒症状及高颅压脑疝。大多数患者在脓肿包膜完全形成之前或形成巨大脑脓肿后出现严重的脑水肿、脑疝甚至死亡。故考虑在脓肿形成的第二阶段即水肿和全身中毒症状最严重的时候，及时行脓肿穿刺引流。此期影像学表现为头颅CT大范围脑内低密度影或混杂密度影，周围水肿明显，中线移位超过1cm，增强显示脓肿周围不连续或不规则强化或巨大脑脓肿环状强化。患者出现持续高热，进行性加重的意识障碍或肢体瘫痪，一般情况恶化等。故应在脓肿形成的第二阶段及时进行穿刺引流［3］，通过反复的脓液及坏死脑组织的抽吸，以及抗生素盐水的反复冲洗，可以使脓肿的体积迅速缩小，周围脑组织由于炎性反应造成的水肿迅速减轻，从而减轻了周围脑组织的继发损害。加以腰穿鞘注罗氏芬每日100mg，使炎症迅速得到控制，脓腔迅速闭合。同时机体一般状况改善，免疫力增加，对脓肿的局限也极为有利。本组治疗结果提示脓肿早期穿刺引流和冲洗不仅不会使感染扩散，反而可以使脓肿迅速缩小局限，脓腔闭合，感染得到控制。此方法特别适用于巨大的、深部的以及功能区的脑脓肿。对年老或体质极差的患者，穿刺引流也可收到很好的效果［4］。
4 参考文献
［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：737-738
［2］ 史玉泉.实用神经病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1994:425-427
［3］ 杨军，张建生，康笃伦，等.脑脓肿147例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2001，17(5)：313-315
［4］ Ley RM.Brain abscess and subdual empyema［J］.Curr Opin Neurol，1994，7:223-228
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