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关键词 手；软组织损伤； 皮瓣；修复
手是人类进化的产物，在劳动和工作中具有十分重要的地位，手部软组织缺损为手部常见损伤，且常并发骨、关节、肌腱、血管、神经的外露或损伤，治疗方法多样,较为棘手。2004年2月—2005年8月，本科应用10种皮瓣修复手部软组织缺损48例，取得理想临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男35例，女13例，年龄18~52岁，平均38.5岁。急诊手术44例，择期手术4例，受伤性质:挤压伤8例，撕脱伤9例，绞挫伤15例，碾压伤12例，烧伤瘢痕4例。损伤部位:拇指指端、指腹软组织缺损7例，2~5指指端、指腹缺损8例，2~5指指体软组织缺损6例，虎口软组织缺损3例，手背侧皮肤缺损13例，手掌侧皮肤缺损5例，手掌、手背侧皮肤缺损6例，缺损面积最大为30cm×25cm，最小为2.0cm×1.5cm，均伴有不同程度骨、关节、肌腱、血管、神经的外露或损伤，创面不能直接缝合或植皮。
1.2 手术方法 常规用无菌肥皂乳剂反复刷洗3遍，以3%的过氧化氢溶液，0.9%的生理盐水冲洗创面3遍，再用1∶2000氯己定浸泡5min。将创面彻底清创，清除污染物及挫灭失活组织，使污染不整齐的创面变为相对清洁整齐的创面。根据患者病情我们选用了10种手术方法:足趾甲皮瓣修复拇指指端、指腹软组织缺损4例。拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复拇指指端、指腹软组织缺损1例。示指背侧岛状皮瓣修复拇指指腹及虎口软组织缺损各2例。足趾腹腓侧皮瓣及指侧方逆行岛状皮瓣修复2~5指指端、指腹缺损各4例。指侧方顺行岛状皮瓣修复2~5指指体软组织缺损4例。邻指皮瓣修复指掌侧软组织缺损2例。趾蹼皮瓣修复虎口软组织缺损1例。前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背侧皮肤缺损5例, 修复手掌侧皮肤缺损3例,修复手掌、手背侧皮肤缺损2例。髂腹股沟皮瓣修复手背侧皮肤缺损3例，修复手掌侧皮肤缺损2例。足背皮瓣修复手背侧皮肤缺损5例。胸脐皮瓣修复手掌、手背侧皮肤缺损4例。
1.3 术后处理 术后平卧位，常规“三抗”治疗，烤灯持续照射，保持室内恒定温度，绝对禁止吸烟。制动患肢2周，定时观察皮瓣血运及肿胀情况。
2 结果
48例皮瓣全部成活，4例出现静脉危象，查其原因为蒂部过紧，拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。5例植皮面部分坏死，换药后愈合。术后随访5~15个月，皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好，外形及功能满意。
3 讨论
3.1 手术方式的选择 手部软组织缺损的修复方法很多，各具有优点和缺点，因此寻找一种良好的皮瓣至关重要。消灭创面、恢复手的功能，是治疗手部软组织缺损的关键［1］。以往治疗手部软组织缺损多采用腹部带蒂皮瓣或局部岛状皮瓣修复，虽操作简单，但存在着皮瓣臃肿，术后长时间强迫姿势固定，须二次手术断蒂，皮瓣外形、质地、感觉差等缺点。以后随着多种皮瓣的出现，手术方式的选择余地越来越大，但总的来说应坚持以下原则：①能选用局部皮瓣的就不选用远位皮瓣，因近位皮瓣的皮肤颜色更接近于创面的皮肤颜色。②能用带蒂皮瓣的就不选用吻合血管的游离皮瓣移植。③能选用体位舒适，切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变换体位，切取不方便的皮瓣。④尽量选择功能和外观次要部位的皮瓣修复重要部位［2］。⑤尽量选择不损伤主要动脉且带有可供吻合的皮神经的皮瓣。⑥考虑术者的手术质量及患者的经济情况。总之,要切取方便，保证皮瓣成活，最大限度的恢复功能和改善外观。
3.2 受区的准备 皮瓣作为良好的自体修复覆盖材料，只有在受区条件良好的情况下才能获得理想的治疗效果［2］，因此清创一定要彻底。手毁损伤患者，创面往往污染也相当严重，要充分刷洗和浸泡。清创术中对好的组织应注意爱护，又不能姑息，勉强留下失去活力的组织。在保护好重要组织的前体下，进行由浅入深、由近及远的“地毯式”清创。对于陈旧及慢性感染创面，应清除掉死骨、炎性肉芽组织及瘢痕。如果对污染或者挫灭失活组织清创不彻底，容易导致创口感染甚至皮瓣坏死，最终手术失败。
3.3 切取皮瓣的注意事项 根据体会，我们认为术中须注意以下几点：①术前标明皮瓣的轴心线及旋转轴点。②皮瓣切取时注意勿造成深筋膜与皮下组织的分离，可将深筋膜与皮下组织缝合固定几针以避免之。③血管蒂长度要适中，避免过紧或扭曲。④游离血管蒂时要尽量多保留血管周围软组织，以利皮瓣静脉回流。⑤皮瓣设计大小要比实际需要大20%或2~3cm［3］。⑥皮瓣转移时的遂道要宽畅，防止受压，本组病例大部分采用开放遂道，较好的解决了此问题。⑦术毕皮瓣内放置引流条引流，防止因积血积液而导致感染、皮瓣坏死。
3.4 指腹感觉的重建 皮瓣修复创面的理想目标，不仅要有美观的外形，还要建立良好的感觉。由于指腹在手的感觉功能中起着非常重要的作用，在本组指腹缺损病例中，我们的治疗原则是：尽可能恢复手指的外形及感觉，更为重要的是提供有感觉的无痛的软组织覆盖［4］。随着显微技术的提高，足趾甲皮瓣及趾腹腓侧皮瓣的应用逐渐成熟，由于其修复后的手指外形逼真，感觉优良，耐磨，且供区隐蔽，逐渐成为修复指腹缺损的首选方法。但本手术难度大，风险高，对术者要求高，在基层医院很难开展。选用足趾甲皮瓣、足趾腹腓侧皮瓣时，我们应用腓深神经的分支与创面的神经残端吻合。选用指侧方岛状皮瓣时，我们应用指固有神经的背侧支或指背神经与创面的神经残端吻合。在皮瓣设计、切取过程中，应在显微镜下仔细解剖出此部位的支配神经，勿损伤指固有神经，皮瓣覆盖创面后，将其支配神经与创面神经残端外行外膜吻合，皮瓣一般均能获得良好的感觉。
4 参考文献
［1］ 王金台，郝新洁.手部软组织缺损28例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2003，12（21）：2330
［2］ 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学［M］.北京：人民军医出版社，1995：139，574
［3］ 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：74
［4］ 崔树森，李岩峰，尹维田，等.重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣［J］.中华显微外科杂志，2005，28（1）：3-5
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