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关键词 胆管炎，急性重症；胆道梗阻；手术治疗
急性重症胆管炎(ASC)是在胆道梗阻基础上感染发展的严重阶段，常伴有休克，病情进展较快，是胆管良性疾病的主要致死原因，我院1995年1月—2005年10月共收治ASC 82例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 82例中男35例，女47例；年龄44～80岁，平均68岁，其中60～80岁67例，占75.0％。并发有其他慢性疾病（高血压、冠心病、心功能失常、肺气肿、肝硬变等）者43例。根据冉瑞图等［1］的ASC分级标准，本组病例Ⅰ级（单纯ASC）18例，其休克症状轻或不典型，精神症状轻或仅有意识淡漠、嗜睡；Ⅱ级（感染性休克）32例，有典型休克症状，精神症状明显；Ⅲ级（肝脓肿）19例，其中肝脓肿2例，胰腺炎17例；Ⅳ级（多器官功能衰竭）13例，出现心、肝、肾、肺等2个以上器官功能衰竭。胆管结石65例，胆道蛔虫6例，胆肠吻合术后胆管狭窄2例，胆管及胰头癌9例。
1.2 治疗 60例行胆管探查取石术、T管引流，其中56例同时行胆囊切除术；5例经十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开（ERCP＋EST）；3例行经皮经肝穿刺胆管引流（PTCD）；行保守治疗14例。
2 结果
全组病例治愈76例，死亡6例，病死率为7.3%，其中手术治疗后死亡3例，因病情严重，入院后未来得及手术即死亡3例。入院后经积极支持治疗，改善和纠正水电解质紊乱及器官功能后再行手术者60例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征（MODS）。
3 讨论
3.1 ASC分级 结石、蛔虫阻塞胆管下段，或嵌顿于胆管的某个部位，炎症入侵使胆管壁水肿，胆汁梗阻明显加重，炎性胆汁很快通过肝脏影响到全身各个器官，临床病情进展迅速。ASC治疗的观念就是要及时地引流胆汁，解除梗阻，降低胆管内压力。患者入院后首先进行ASC分级，ASCⅠ级时，可先考虑非手术治疗，包括补液、抗感染、激素应用。相当一部分患者治疗效果良好，本组18例ASCⅠ级患者中有14例在非手术治疗1～3d内得到明显缓解，为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为6h,一般不超过12h。对ASCⅡ、Ⅲ级患者，应在加强支持疗法同时，积极备行手术，本组51例该分级患者中仅有3例保守治疗效果良好，3～5d后得到基本缓解，余48例全部行急诊手术，其中1例死亡。对ASCⅣ级患者，应以支持治疗为主，努力改善各器官功能，挽救生命，为手术解除梗阻创造条件，本组13例Ⅳ级患者中，有4例死亡。
3.2 术式选择 术前判断梗阻部位对决定手术方式至关重要，B超对胆管内结石的检出率可达85.5％，但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰，检出率不足50％［2］，CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优于B超，磁共振胆胰管成像 （MRCP）对显示整个胆道系统及梗阻情况有决定性作用，可以使术式选择更加确切。因ASC均伴有全身炎症反应综合征（SIRS），术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁为目的。一般采用胆总管切开探查取石、T管引流。若无并发胰腺炎表现，手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通，在病情危重，局部条件差的情况下，胆管下段的通畅性不是手术必须达到的，可留待术后经T管窦道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患者，可施行PTCD或经内镜鼻胆管引流（ENBD），待情况改善后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法［3］。对一般情况较好，检查证实结石仅存在胆总管下端者，可行ERCP＋EST。
3.3 重视围手术期治疗 我们的经验为，对于ASC各期，应充分重视和有效开展围手术期治疗，尤其是术前的积极支持治疗，对于缓解患者的危重状态，提高手术耐受性，降低病死率，提供非开腹手术选择的可能性，均有明显的积极意义。ASC起病急，病情进展快，病情重，并发症多，术前一般应禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染，纠正内环境紊乱，改善全身情况。严密监测生命体征及主要脏器功能状态。引起ASC的主要细菌为G-菌，可选用对G-细菌及厌氧菌均有效的药物，如第三代头孢菌素+甲硝唑治疗，有时可加用喹诺酮类三联抗菌［4］，应严密观察ALT、AKP等酶学指标的变化、黄疸程度的变化、PT及尿量。避免使用损害肾功能药物。加强液体治疗，改善内环境，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造有利条件。ASC时胆道内压力增高，大量细菌和毒素可经肝进入血循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害，引起内毒素血症、高胆红素血症、中毒性休克，并发SIRS，导致MODS、死亡［5］。以往对ASC的治疗是尽早手术，国内有报道［6］ASC的病死率可高达33.6％。调控炎症反应，阻断其SIRS向MODS发展，是防治MODS，提高治愈率的关键。我们的经验证明积极的围手术期治疗、适时的手术选择、微创的手术观念和操作技术是阻断SIRS发展，有效救治ASC，减小手术创伤，降低ASC病死率的根本所在。
4 参考文献
［1］ 冉瑞图，钟大昌.急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗［J］．中国外科杂志，1985，23（9）：513
［2］ 黄志强．黄志强胆道外科学［M］．济南：山东科学技术出版社，1999：290-311
［3］ 赵加应，沈强，陈永湘，等．急性重症胆管炎的内镜治疗［J］．肝胆胰外科杂志，2002，14（3）：145
［4］ 焦宛，胡必杰，王文娟，等.胆汁中需氧菌群的调查及药敏测试［J］．中国实用外科杂志，1997，17（7）：428
［5］ 黄洁夫．腹部外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：1831-1834
［6］ 王曙光，韩本立，王敖川．重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会［J］．实用外科杂志，1992，12（6）：314
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