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关键词 胃角溃疡；急性冠脉综合征；误诊
1 病历报告
患者，男，73岁，主因发作性心前区疼痛4h于2004年8月12日6：00入院。入院前4h，患者于睡眠中突然出现心前区疼痛，为压榨性，伴全身大汗，恶心、呕吐，吐物为胃内容物。院外先后舌下含服硝酸甘油2.4mg,胸痛不缓解，无心悸、腹痛、放射痛、晕厥、呕血、便血、咯血、呼吸困难、畏寒、发热。急送我科。入院时查体：T 36.2℃，P 75次/min，R 20次/min，BP 120/90mmHg,神志清，精神萎，大汗，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音；心率75次/min，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及，双肾区叩痛（-），双下肢不肿。否认“高血压、高脂血症、糖尿病”史，无吸烟、饮酒史。该患者1个月前因类似病史在贵州医学院附属医院诊断为急性冠脉综合征，静滴硝酸甘油胸痛缓解。入院后立即做心电图提示：①窦性心率；②心电轴不偏；③一度房室传导阻滞；④Ⅲ导联见小Q波，实验室检查：血常规Hb 141g/L，WBC 9.0×109/L，GRA 82.8%，LYM 14%。入院时查血糖6.4mmol/L，血K+ 4.97mmol/L，Na+ 146.8mmol/L，Cl- 100.4mmol/L。肾功能BUN 4.6mmol/L,Cr 97μmol/L。尿分析、大便常规正常，ALT 24U/L。血脂：总胆固醇3.27mmol/L，甘油三酯1.88mmol/L，高密度脂蛋白0.68mmol/L。 我院不能测心功能酶故未测定。入院诊断：①急性冠脉综合征，不稳定性心绞痛？非ST段抬高心肌梗死？②食管裂孔疝？立即肌注哌替啶50mg，5%GS 250ml+硝酸甘油5mg静滴，10μg/min，静滴复方丹参，口服硝酸异山梨酯10mg，每6h 1次，美托洛尔6.25mg Bid，肠溶阿司匹林0.3g/d，低分子肝素钙4 100U皮下注射每12h 1次,经上述治疗胸痛不缓解，后又静推盐酸吗啡3mg×2次，入院后患者恶心，呕吐2次，为黄色胆汁，加用氧氟沙星抗炎，法莫替丁制酸止痛，共作心电图5次，见Ⅲ导联Q波有加深趋势，胸痛持续9h后缓解。病情稳定，于发病当晚21：00转贵州省心血管病研究所，次日作冠状动脉+左室造影未见异常，排除冠状动脉性心脏病。后到贵州医学院附属医院内镜中心行电子胃镜确诊为胃角溃疡。口服克拉霉素、阿莫西林1周、奥美拉唑2周，观察1.5年胸痛未复发。
2 讨论
本例病史有如下特点：①老年男性、起病急，休息中突然发病；②以胸闷不适，心前区持续性疼痛为主，伴压榨感，无明显放射痛，胸痛时间长；③硝酸甘油、盐酸吗啡效果不佳；④既往有类似病史，静滴硝酸甘油后缓解，发病后4h贵州医学院附属医院查心功能酶未见异常；⑤入院后动态观察心电图无明显心肌缺血改变，Ⅲ导联有小Q波形成，为孤立性Q波，有逐渐加深趋势。本例临床症状典型，我院不能测心功能酶，但心电图不支持急性冠脉综合征诊断，食管裂孔疝胸痛症状与心肌梗死有类似表现，作电子胃镜排除了该疾患。据报道，硝酸甘油能缓解的胸痛仅60%由心脏原因引起，约40%胸痛患者非心脏疾患引起，但胃角溃疡引起如此剧烈的胸痛我们在临床上较罕见，提醒临床医生对急性胸痛患者应高度重视，严格进行观察，拓宽思路，审慎并及时作出正确的临床判断，从而选择相应的治疗措施，缓解病痛，降低误诊率。
553403 贵州省六盘水市第二人民医院内科