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关键词 视网膜脱离；人工晶体植入；眼科手术
人工晶体植入后的人工晶体眼视网膜脱离（Pseudophakic Retinal Detachment PPRD）是一类特殊的视网膜脱离（Retinal detachment RD），二者起病急、病变重、诊疗困难、预后差。近年来，随着老龄化人口数量的增加，白内障手术的大量开展，随之PPRD患者亦不断增加，现将2003—2006年我们治疗的89例95眼 PPRD报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 89例95眼均为上海市第一人民医院PPRD患者。男48例51眼，女41例44眼；右50眼，左45眼(其中双眼6例)。年龄12～82岁，平均56.3岁，其中>45岁68眼。并发青光眼4例，有糖尿病史16例，马凡综合征2例，人工晶体脱位12例。人工晶体植入原因：老年性白内障72眼，先天性白内障9眼，并发性白内障8例，外伤后摘除（包括穿孔伤，球内异物）6眼。晶体摘除方式：ECCE 36眼，PHACO 59眼。人工晶体类型：后房型93例，前房型2例。本组病例中，既往有视网膜脱离病史10眼，ECCE或PHACO术中、术后后囊膜破裂、玻璃体脱出23眼，术后人工晶体移位严重影响视力6眼，其中二次植入6眼。白内障术后因后发障行Nd:YAG激光囊膜切开术22眼。PPRD白内障术后到发生RD时间平均为13.1个月，最短发病时间为15d，最长为11年。患者入院主诉为眼前固定黑影遮挡、闪光感和视物模糊不清，共90眼，在常规白内障术后随访中发现5眼。晶体摘除前为远视或正视13眼，0~-3D低度近视23眼，-4D~6D中度近视15眼，-6D以上高度近视43眼。入院检查：视力：无光感2眼；<0.01，44眼；0.01~0.04，19眼；0.05~0.09，11眼；0.1～0.2，12眼；0.3以上7眼。眼压2～36mmHg，平均8.9mmHg。PVR分级：A、B级共39眼；C级53眼；D级3眼。视网膜变性：有格子样、霜样等变性72眼；囊样变性13眼；陈旧性视网膜脱离21眼；视网膜脱离并发脉络膜脱离22眼。患者视网膜裂孔情况,无玻璃体后脱离45眼，部分脱离36眼，完全脱离14眼。裂孔数目无明确孔13眼，1个裂孔48眼，2个裂孔20眼，3个以上裂孔14眼。裂孔≤1PD 85眼，>1PD 53眼。所发现视网膜裂孔中以马蹄孔多见，约65.3％。
1.2 治疗方法 患者入院后详细询问病史，了解既往手术史以及全身情况，常规视力、三面镜、眼底镜、B超检查，了解网膜裂孔以及玻璃体、视网膜情况。因手术条件差或患者拒绝手术7眼，手术方案主要有二种：1）巩膜外手术45眼。主要为直视下冷凝裂孔、环扎加压、放液、注气40眼，主要为PVR A和B级，为周边孔和无玻璃体牵引的视网膜裂孔，以及少部分PVR C级的RD患者。术中于视网膜裂孔、变性区及可疑处冷凝，眼外环扎、加压，视网膜下液少、眼压低者不放液，术毕眼压极低者眼内注入适量消毒空气以维持眼压。2）玻璃体手术结合巩膜手术43眼。应用于裂孔不明确或曾有巩膜外手术史术后未愈或PVR C级、D级，有玻璃体牵引的后极孔的RD患者。经典三切口行玻璃体切割，术中尽量切除浓缩增殖的玻璃体，钩膜、剥膜，松解玻璃体视网膜粘连，解除视网膜之间粘连，气液交换后注入95%浓度的C3F8气体0.5~1.0ml，部分眼联合环扎、加压，术中结合眼内、外冷凝或眼内光凝、电凝封孔。术后根据裂孔位置及眼底变化采用特殊体位，观察期间气体量不足再补气，先放出玻璃体内液体后注入50%C3F8 2.4～4.5ml，气体填充失败的病例行气体－硅油交换术，改用硅油填充14眼。并发脉络膜脱离的患者经扩瞳、全身及眼局部激素治疗，详细检查，明确眼内情况，尽早手术，术后继续激素治疗。
2 结果
88眼一次手术成功64眼，占71.7%，其中巩膜手术45眼，玻璃体手术43眼，出院时视网膜复位83眼（94.3%）,5眼未愈。手术并发症：眼压升高33眼，角膜水肿34眼，视网膜皱褶、黄斑前膜12眼，脉络膜脱离16眼，眼内出血3眼，人工晶体移位2眼，虹膜新生血管2眼，眼球萎缩2眼。出院时视力：2眼无光感，23眼光感、手动、指数，16眼0.01~0.04，18眼0.05~0.09，20眼0.1~0.2，9眼0.3以上。痊愈病例视力与术前视力相比明显提高。
3 讨论
视网膜脱离是白内障术后严重的并发症之一，这与白内障手术方式及操作技巧有关。本组患者中，PPRD的比例逐年增加，这与近年来白内障手术方式的快速发展相吻合。
3．1 发病率 RD在人群中的发生率为8/10万~10/10万，晶体摘除后RD发生率高达1%。PPRD的发生率在0.70%~0.93%之间［1］。高度近视眼透明晶体摘除后RD发生率相当高［2］，高达8.1%。 本研究显示男性、高度近视、后囊膜破裂、玻璃体脱出等为PPRD的高发因素。
3．2 发病机制
3．2．1 裂孔形成 手术摘除晶体后，眼内容减少，玻璃体腔容积相对增大，玻璃体的活动度扩大、位置前移，对玻璃体基础部和视网膜玻璃体粘连处产生牵拉而导致裂孔产生。视网膜上原有的变性、干孔，如常见于锯齿缘的囊变、小孔也参与了PPRD的发生。
3．2．2 玻璃体变化 白内障手术引起囊膜不完整，玻璃体透明质酸脱失，导致玻璃体的成分和结构不稳定而产生液化，另外白内障术中眼内出血，术后反复葡萄膜炎，人工晶体在睫状沟长期刺激葡萄膜、引起葡萄膜反应，进一步加重玻璃体变化，也将诱发RD［3］。液化玻璃体进入视网膜裂孔下，则导致视网膜脱离。
3．2．3 生理活动紊乱 白内障手术可以使正常视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的生理活动紊乱和粘附力减弱，这也成为PPRD发病的重要因素。Nd:YAG激光术可导致玻璃体粘滞性明显降低，同时，PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）晶体被激光损伤后释放出的MMA（甲基丙烯酸甲酯）单体游离到玻璃体中，加剧了玻璃体的液化，加上后囊膜开放这个因素，Nd:YAG激光后囊膜切开术后RD的发生大大增加［4-6］。
3．3 临床症状 PPRD的初发症状与其他RD相似，以双上象限脱离多，黄斑脱离比例高，裂孔高发于颞上象限，多见于赤道部前；常见形态为马蹄孔，其次为园孔。但PVR程度较重，发展快，裂孔小，并发脉络膜脱离比例高，达23.2%（22/95）(普通RD并发脉络膜脱离的比例仅为1.5%～8.6%［7］)。
3．4 PPRD眼内检查 相对比较困难，主要由于屈光介质不清，残留的皮质机化、囊膜混浊，虹膜后粘连，瞳孔不易扩大；角膜瘢痕，前房、玻璃体混浊，人工晶体表面沉着物存在；人工晶体表面反光、边缘折光，晶体光学部与周边无晶体区的像差；PVR严重，孔被玻璃体膜或隆起的视网膜遮挡。由于患眼眼压普遍低，在单纯巩膜外术中放出视网膜下液后眼球会更软，不得不注入消毒空气以维持眼压。近期，我们常不放液，只要病例选择合适，冷凝、环扎、加压适量准确，这些患者术后解剖复位率也令人满意。伴发脉络膜脱离的患眼，术前、术后常规局部结合全身激素治疗。在玻璃体手术中需保证灌注管头在玻璃体腔中，术中脉络膜上腔液体自行从巩膜切口流出。术后并发症以眼压升高、角膜水肿为最多，与C3F8气体膨胀体位，无晶体眼虹膜前移，人工晶体位置有关。术后人工晶体移位及虹膜嵌顿常由于原人工晶体位置不当所致，可立即缩瞳、仰卧，可能复位。
3．5 手术效果 PPRD手术的解剖复位率正逐年提高，在86.0%~92.3%之间［8-11］，我们随访统计的结果是94.3%。影响解剖复位率的因素按作用重要性依次为：PVR严重度、广泛RD、高度近视、手术后有并发症，玻璃体手术和术前是否明确裂孔并不影响视网膜复位。但是，这些患者的视力恢复并不令人满意。统计学分析发现，影响视力恢复的因素按作用重要性依次为：术前视力差，黄斑脱离，严重PVR，症状出现后较晚手术，广泛RD，玻璃体手术，术后有并发症，年龄在60岁以上。正确掌握手术指证，单纯巩膜手术可达到目的就不用玻璃体手术，避免增加术后并发症。即使术前反复检查裂孔仍不明确，也不应拖延手术，因为此类患眼PVR将迅速加重，眼内条件恶化，可能会失去手术机会，即使手术，预后也明显变差。由于裂孔常小而位于周边部，可在术中进一步检查，可疑处冷凝，赤道部环扎，复位率并不低。本组有2例首次单纯巩膜外手术失败后便无再次手术机会者（包括不愿再手术），均为PVR C级膜，而首次便作玻璃体手术往往更有效。最终手术失败的原因主要是PVR加重，所以，首次手术方式的选择非常重要。
4 参考文献
［1］ 黎晓新，王景昭.玻璃体、视网膜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2000：8
［2］ Colin J,Robinet A,Cochener B.Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia［J］.Ophthalmology，1999，106:2281
［3］ Urbak SF,Naeser KL.Retinal detachment following intracapsular and extracapsular cataract extraction,A comparative,retrospective follow-up study［J］.Acta Ophthalmol，1993,71:782
［4］ Rickman-Barger L,Florine CW.Retinal detachment after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy［J］.Am J Ophthalmol，1989,107:531
［5］ Salvesen S,Eide M,Syrdalen P.Retinal detachment after YAG laser capsulotomy［J］.Acta Ophthalmol，1991,69:61
［6］ Ober RR,Wildinson CP,Fiore JV,et al.Rhegmatogenous retinal detachment after Neodymium:YAG laser capsulotomy in phakic and pseudophakic eye［J］.Am J Ophthalmol，1986,101:81
［7］ 程景宁，傅守静.孔源性视网膜脱离伴脉络膜脱离［J］.中华眼科杂志，1988，24(4):348
［8］ Dolezalova J,Karel I,Bedrich P,et al.Retinal detachment in pseudophakia［J］.Cesk Oftalmol，1995,51:7
［9］ Naeser K,Nielsen NE.Retinal detachment following intracapsular and extracapsular cataract extraction［J］.J Cataract Refract Surg，1995,21:127
［10］ Chitkara DK,Smerdm Dl.Risk factors,complications,and results in extracapsular cataract extraction［J］.J Cataract Refract Surg,1997，23:570
［11］ Powell SK,Olson RJ.Incidence of retinal detachment after cataract surgery and neodymiun:YAG laser capsulotomy［J］.J Cataract Refract Surg，1995,21:132
215600 江苏省张家港市第一人民医院眼科
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