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结核性脑膜炎（简称结脑）是小儿结核病中最严重的病型，是导致患儿死亡的主要原因之一［1］。早期发现与诊断、正确治疗和护理是提高救治成功率、减少病死率的关键。我科于1998年1月—2005年6月共收治小儿结核性脑膜炎89例，经过整体护理，取得满意效果。现将主要护理体会总结如下。
1 临床资料
89例均为住院患儿，其中男56例，女33例，年龄6个月~12岁，平均年龄8.8岁，有发热、头痛、呕吐68例，有头痛、颈项强直、呕吐等脑膜刺激征者26例，有惊厥、意识障碍者38例，入院后经及时脱水、降温、镇静及抗结核、抗感染等治疗，并给以整体护理，结果87例痊愈出院，2例因经济原因经治疗病情好转后出院在门诊继续治疗，无一例发生压疮及坠积性肺炎等并发症。
2 护理
2.1 作好患儿及家属的心理护理 心理护理强调个性化，对不同的患儿要提供不同的心理安慰和心理支持，尽快与患儿建立感情基础，取得患儿的理解、信任和配合。结核性脑膜炎病情重，治疗时间长，治疗费用大，患儿家属大多心理负担比较重，护理人员要热情服务，主动和家属沟通，告知结核性脑膜炎的可治愈性，共同鼓励患儿树立信心，积极配合治疗和护理。
2.2 作好消毒隔离，营造安静、安全、清洁、舒适的住院环境 病房每天定时通风，保持室内空气新鲜，光线柔和，治疗护理操作尽量集中进行，作到“四轻”即走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。减少刺激，限制陪护人员，作好空气、地面、物体表面的消毒工作，防止发生交叉感染。
2.3 严密观察病情变化 ①神志、意识的变化：意识变化是判断颅内压增高和是否有脑水肿存在的重要指标。可以用试角膜反应、压眶上神经、刺激皮肤等反应，准确判断意识障碍的程度，为治疗提供依据。②瞳孔：主要观察瞳孔的大小、两侧瞳孔是否等大等圆、对光反应是否灵敏，来判断是否有脑疝形成。如瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失，提示有脑疝形成。③监测生命体征：根据医嘱定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生进行处理。④头痛：观察头痛的程度，与呕吐的相互关系，使用脱水剂后症状能否改善，如有头痛并喷射性呕吐说明颅内压增高。患儿颅内压增高发生时间越早，压力越高，持续时间越长，说明病情越严重，预后就越差。
2.4 昏迷期的护理 ①作好皮肤护理：患儿取平卧位，将上半身抬高20°～30°，有利于静脉回流，降低颅内压。每1～2h翻身1次，头偏向一侧，及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，并配合叩背排痰，防止坠积性肺炎和压疮的发生。肢体早期进行被动运动及按摩，防止肌肉废用性萎缩及关节挛缩。②口腔护理：保持口腔卫生，每天用生理盐水作口腔护理2次，防止发生霉菌感染。③导尿管的护理：每周更换尿管1次，每天更换引流袋1次，每天用聚维酮碘擦洗尿道口2次，准确记录24h尿量，颜色，性质，定期作尿培养。④鼻饲管的护理：鼻饲液温度38～40℃，每次灌注前应测试胃管是否在胃内，鼻饲时要将药片研碎溶解后再缓慢灌入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h，胃管每周更换1次。准确记录24h出入水量。
2.5 高热、抽搐的护理 密切观察体温变化：每4h测量1次。体温高于39℃给予物理降温，必要时予药物降温。注意观察降温效果，防止虚脱，及时更换衣物，预防感冒。鼓励患儿多饮水，可根据患儿习惯提供患儿可口饮料，必要时静脉补充药物、水分及营养物质。将牙垫置于上下臼齿之间，避免舌咬伤，注意安全保护，防止坠床。妥善处理各种管道，保持引流管通肠。必要时使用地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂。
2.6 腰穿、鞘内注药的护理 腰穿前向患儿及家属讲清手术的方法、步骤、注意事项，征得同意并在穿刺协议书上签字。术中严格执行无菌技术操作，防止感染。要注意患儿制动，防止因体位改变导致穿刺失败。鞘内注药严格三查七对，严格掌握药物剂量，注药速度要缓慢。操作过程中要严密观察患儿的临床症状，如有异常配合医生进行对症处理。术后标本及时送验并嘱患儿去枕平卧6h，防止头痛的发生。
2.7 侧脑室引流的护理 首先向清醒患儿或家长介绍侧脑室引流术的目的、方法、意义、安全性及效果，并告知患儿及家长如何配合手术及可能出现的并发症，使之有思想准备，取得配合并在手术协议书上签字；全套引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅。各接口应衔接牢固以防脱落，引流袋要始终位于穿刺部位以下，保证引流通畅，同时防止引流液返流入颅腔引起感染；引流管要高于穿刺部位，引流瓶的正常高度应为脑室穿刺针距离插入引流瓶内针尖10~12cm；保持引流管通畅，注意引流液的性质、颜色及引流量。
2.8 用药护理 ①脱水剂的应用：为降颅内压的主要措施，20%甘露醇要求15～30min内滴完，因其为高渗溶液，在滴注过程中严防外漏，如发生穿刺部位肿胀，要立即停止输液，患肢制动并用普鲁卡因局部封闭。因使用甘露醇治疗时间较长，每天使用次数较多，为避免反复穿刺造成患儿痛苦，可使用静脉留置针，每次输完液体后用生理盐水封管。②抗结核药物的应用：抗结核药物应严格按照"早期、联合、规律、适量、全程"的治疗原则。注意观察药物反应，利福平可引起黄疸和一过性转氨酶升高，要定期检查肝功能是否正常。乙胺丁醇可引起球后视神经炎，链霉素对肾脏有毒性，用药期间观察肾功能变化。异烟肼干扰糖的正常代谢，加重和促使并发周围神经炎，要经常询问患者四肢有无异常感觉，及时对症处理。抗结核药物大多数对胃粘膜有刺激性，应饭后半小时服用，服利福平前、后2h不要喝牛奶、鸡蛋等高蛋白食物，以免降低药物的疗效。
2.9 饮食护理 对昏迷或吞咽困难患儿给予鼻饲流质饮食，患儿能自主进食给以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、多纤维饮食，注意饮食卫生，预防大便干结，避免用力排便引起脑压增高。除合理的饮食调剂外，必要时给以缓泻剂或小量灌肠。
2.10 出院指导 指导患儿及家属掌握康复护理方法，并嘱继续进行康复训练以减少后遗症的发生。给患儿及家属讲清每一种药物的用法及注意事项，告知坚持长期、正规、联合化疗的重要性，嘱患者切勿擅自减、停、乱服药。不规则用药可导致病情反复，极易使结核杆菌对抗结核药物产生耐药性而影响治疗效果，从而也加重家庭的经济负担。设立咨询电话，经常询问患儿疾病恢复情况，督促患者定期复查，服药过程中如有不适及时来院就诊。
3 参考文献
［1］ 孙胜英，冯丽敏.小儿结核性脑膜炎94例疗效观察与护理体会［J］.山东医药，2004，44（20）：73
453100 河南省卫辉市，新乡医学院第一附属医院结核内四科