2例护理教训的分析与反思

　　关键词  急重症监护病房；急危重患者；护理教训

　　在临床护理中,常会发生意想不到的护理缺陷和教训，给患者带来痛苦或引发纠纷。对该类事件的处理,多采取就事论事的方法，而缺乏对已发生事例的反思,剖析护理行为和相关因素，防止同类事件再次发生。我们有感于对疑难危重病例和误诊病例的讨论，介绍2例护理教训的分析与反思。

　　1  病例报告

　　例1，女，35岁，因与男友打架，多处刀伤，于2004年8月10日7:30急诊送入我院骨科，入院诊断：全身多处锐器伤，失血性休克。入院时患者面色苍白,表情淡漠,T 36.2℃，P 124次/min，R 26次/min，BP 68/50mmHg。入院后快速补液扩容，8:30急送手术室行清创缝合术，术中输入液量为3 200ml，尿量600ml。10:30术毕回病房救治,继续补液并输入全血400ml。术后患者病情趋于稳定，生命体征平稳，BP 90/72mmHg。16：30护士交班时，总结9h入量为4 500ml，出量1 750ml。20:00患者突然出现呼吸困难，气促，双肺呼吸音减弱,听诊湿罗音，诉头痛，双侧瞳孔0.2cm，球结膜水肿，经会诊为急性肺水肿、脑水肿。急送ICU救治，经利尿脱水，至21:30排出尿液1 700ml，症状改善，BP 92/66mmHg。次日10:00送回病房治疗，于8月27日治愈出院。例2，男，82岁，离休干部。因反复咳嗽，咯痰，心悸，不能平卧，门诊以肺心病、肺气肿于2004年3月21日收住我院内科。查体时发现患者会阴部右侧有20cm×12cm×15cm巨大腹股沟斜疝，在内科治疗症状改善后，4月12日转外科行右斜疝修补术，术后由于年老体弱，肺功能较差，送入ICU监护。14日转回外科病房，创口愈合后于26日回内科病房继续治疗。5月6日13:00专业护士查房时发现患者情绪烦躁，在床上辗转不安，有坠床的潜在危险,经仔细询问得知患者由于住院已久，思家心切，要求回家休息,而家属不同意出院，故影响患者情绪。对此专业护士及时给患者进行了解释和安慰，并加用了床档，向陪护做了详细交待，嘱夜班加强观察。夜间其儿子陪护时，认为患者住院已久，转了几个科都没发生坠床，擅自将床档取下，次日凌晨1:20，患者发生坠床，致面部及眼眶青紫。由于护士已有防范，与患者家属有交待，并做好了记录，故未发生纠纷，观察2d患者无并发症即出院回家。

　　2  讨论

　　2.1  例1讨论1）该例患者发生肺水肿、脑水肿的主要原因与快速输入大量液体有关。我们于次日翻阅护理记录时，发现昨日16：30总结的出入量有误。由于交班护士计算错误，在病房的实际入量是5 200ml，出量1 750ml，此数字未加上术中入量，因此，从患者入院到16：30 救治的9h内，实际入量应是8 400ml，出量2 350ml。因短时间内输入大量液体，而尿量相对较少，以致循环负荷过重而发生肺水肿。分析其尿少原因，由于休克时动脉压下降，肾小动脉痉挛，使肾血流量锐减，肾小球滤过率明显降低所致。再由于患者大量失血后补入全血少，输入晶体液多，使血液稀释，血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，使体液潴留，引起组织、细胞水肿而发生脑水肿。2）对该例进行反思，此并发症的发生与观察护理不到位有关。一是交班护士总结出入量时粗心大意，计算错误。二是总结时只计算本病房出入量，未加上其他科室的抢救用量，致总结的出入量与实际有误，影响对整个病情发展的观察判断。三是护士在护理过程中，对病情的动态发展缺乏分析判断，只是机械记录，不能及时地为诊断治疗提供有效的依据。如交班护士在总结出入量时发现问题，结合病情及时向医生反映，并加强观察，该并发症是完全可以避免的。3）由此病例看出，由于护士的素质参差不齐，相关的知识掌握不够，缺乏对病情观察分析的能力［1］，以至不能及时地预见病情发展及并发症。现代护理的发展要求护士必须提高综合能力，在临床护理中能运用评判性思维去主动发现问题、分析和解决问题，能与患者有效沟通，及时预防并发症，减轻患者痛苦，满足患者的需求。因此必须对护士加强观察能力和评判性思维能力的培养，提高护理质量。4）对该病例的反思，提示我们应重视对护理教训的有效处理。针对该病例，组织科室进行了护理查房，分析了该并发症发生的原因及病理生理，讨论了护士的相关责任与应吸取的教训。由此，还对我院出入量记录中存在的缺陷问题进行了调查分析，有针对性地提出改进，要求护士对出入量的记录必须做到客观、准确、及时，并加强对输液患者的巡视观察。对转科、抢救、手术的患者，病房护士接患者后，应将当日患者在其他科室的出入总量记在护理记录单上，便于准确记录24h出入量，以有效预防该类并发症发生。

　　2.2  例2讨论1）对该病例的反思，提示我们在护理患者时，必须要有预见性，注意观察患者的心理反应及异常行为，通过分析相关原因，评估出危险因素，采取积极地防范措施，才能有效地预防护理并发症的发生。每个患者在住院期间的心理反应和行为都是随病情动态变化的，并受各种因素影响。如该患者住院时间长，转科多，一直都很配合，但还是因为心理因素而坠床。如果没有以上预见性护理，该患者的坠床护士将负有一定的观察责任，也必将引发一起护理纠纷。2）该病例也提示我们，在与患者进行沟通交流时，也要与患者家属进行有效沟通交流，加强对患者家属的健康教育。临床上有些患者或家属,由于各种因素,对治疗和护理措施不理解,依从性差，常影响患者的治疗护理效果。我院就曾有患者家属擅自拔掉引流管的事例。因此，在给患者治疗护理时一定要详细讲解操作的目的、要求和注意事项，尽量取得患者和家属的理解和配合，如患者坚持拒绝，可让其签字，以落实责任。该病例由于护士做了防范和解释，未造成纠纷。但由于患者家属的不理解配合，结果发生了坠床，这与护理的有效交流不够和观察的不及时也有关，应吸取教训。3）当科室发生护理缺陷时，一定要按正规程序做好记录，及时上报，采取积极的解决方式,主动与患者及家属沟通交流，态度应诚恳，以免激化矛盾。临床上有多数护患纠纷是因为服务态度和沟通不够引发的，护士不仅要转变服务观念,还要加强沟通技巧和服务技巧的学习,使预见性的护理措施得到落实,提高患者及家属的依从性,积极配合治疗,才能有效地防范护患纠纷。反思是人类旨在提高对事物的认识，理解和进一步改良实践的对过去的行为的剖析、重新诠释的思想过程。也是培养护士的核心才能之一。当发生护理缺陷时，我们应从更深层次对已发生的事件和行为进行剖析和反思，找出问题所在，有针对性、有目标地改进，才能有效地解决问题,防患于未然。希望通过以上案例的反思，留下一点启示，对临床护理有所帮助。

　　3  参考文献
 
　　［1］  康占菊，周荣慧.一般病人护理病历书写过程中的问题与对策［J］.护理管理杂志,2003,3（6）：20-21

　　614000  四川省乐山市人民医院