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闭式灌洗曾经用来治疗化脓性骨髓炎［1-3］，后来有人用此法治疗急性坏死性胰腺炎［4，5］。在整形外科领域术后有时难免遇到感染、坏死等并发症，长切口切开引流势必遗留较长瘢痕，同时疗程也较长。我们应用改进的闭式灌洗方法治疗10 例术后感染、坏死等并发症，缩短了疗程，仅留下较小瘢痕，并积累了这方面的护理经验，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003—2006年应用改进的闭式灌洗方法治疗10例患者，其中男2例，女8例，年龄13~43岁。其中扩张器植入术后切口裂开伴轻度感染5例，患者无发热，切口裂开后流出黄色或淡红色混浊液体，局部有轻度压痛，有1例经过缝合加单纯负压引流2d，术后4d切口再次裂开；扩张器植入术后注水期间感染3例，患者多首先感觉局部疼痛，扩张器表面皮肤有发红、压痛，1例有轻度发热，经注水壶旁皮肤穿刺，抽出脓血性液体1例，黄色浑浊液体2例；面部凹陷自体腹部真皮脂肪移植术后脂肪液化伴轻度感染1例，术后7d切口裂开，流出大量黄褐色液体，患者无发热，局部有压痛；他院自体腹部脂肪注射双侧隆乳术后左侧乳房脓肿形成1例，术后2d，患者轻度发热，应用静滴抗生素，术后5d，患者热退，但左侧乳房仍有轻度疼痛，术后8d，左侧乳房疼痛加重，偶有轻度发热，继续静滴抗生素，至术后14d，患者左侧乳房胀痛难忍，来我院就诊，患者当时无发热，左侧乳房较右侧明显增大，无发红，触之较硬，皮温略高，无波动感，穿刺抽出土黄色脓性液体40ml，脓汁送细菌培养及药敏试验,未见细菌生长。此患者因脓肿位置较深,加之一直应用抗生素,故形成限局的脓肿,没有向表面穿破，所以乳房表面无红肿,而延误治疗。
1.2 治疗方法 所有的病例经适当的处理后，另作切口放置二根引流管，囊腔小的用头皮针管，囊腔大的用输液器管。灌洗管不剪侧孔，引流管剪几个侧孔。将8万U的庆大霉素溶于500ml的生理盐水中，挂起后接灌洗管，调节滴速，吸引管接空盐水瓶，此盐水瓶再接一空盐水瓶，第二个盐水瓶再插一排气管。24h持续冲洗引流。我们刚开始应用此方法时不接第二个盐水瓶，结果尽管盐水瓶没有接满引流液，引流液常从排气管流出，接第二个引流瓶后，起到了缓冲压力的作用，尽管偶有引流液从第一瓶中流到第二瓶中，但量明显减少，且不再从排气管流液。为防止出现冲洗不到位的情况出现，可定期将引流管关闭，开放灌洗管，待患者有发胀的感觉，关闭灌洗管，轻轻按压创腔表面，使冲洗液流到囊腔的每一个角落，然后开放引流管，反复2~3次，每日重复2~3次。注意观察引流液的性状，直到引流液变得清亮，可停止灌洗，改为负压引流，1~2d后拔除引流管，总疗程约需 5~7d。扩张器植入术后注水期间感染者，此法结合静滴抗生素比单纯静滴抗生素缩短疗程3~7d。
2 闭式灌洗护理
2.1 引流管护理 患者取平卧位或侧卧位，保持冲洗引流通畅，防止扭曲、受压。滴入管高于创腔60cm，引流瓶低于患处50cm，以防引流液逆流。冲洗液瓶上标有外用标记，避免误以为静脉输液。冲洗期间密切观察记录冲洗液出入量，以保持平衡。冲洗液及时更换并严格无菌操作，注意观察引流液颜色、性质。本组术后1～2d冲洗液为洗肉水色，3d为淡红色，4d起颜色逐渐变清。5~7d停止冲洗，改为负压吸引，观察2d无分泌物后拔管。
2.2 切口护理 注意观察切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，局部血运情况。在冲洗过程中，术区敷料开始有少许淡粉色液体渗出，随着不断冲洗变为偶有少许无色液体渗出，考虑与体位变化有关，及时通知医生给予换药处理，并严格无菌操作。使用胶布固定敷料，以防脱落。
2.3 心理护理 由于对整形手术知识的缺乏和对美与健康的渴望，患者对手术风险往往估计不足，甚至有不切实际的幻想［6］，结果美容不成反而导致受挫心理反应强烈而复杂，求治心理迫切。针对这一特点，我们首先以平等的态度尊重其隐私权，使其放下思想包袱，接受治疗。通过聊天、倾听、解答及鼓励等方法，取得患者最大程度的信任。并告之患者需要忍耐，使其增强了信心。随着切口的日益愈合，患者对治疗充满信心。
3 结果
经过改进的闭式灌洗治疗，上述所有并发症均得到有效控制，疗程较短，扩张顺利，成功进入第二阶段治疗。乳房引流口仅留下较小瘢痕。
4 讨论
闭式灌洗最常用于骨科及普通外科，在整形外科领域少有应用。整形外科术后有时难免遇到感染、坏死等并发症，长切口切开引流势必遗留较长瘢痕，同时疗程也较长，这是患者不愿接受的。扩张器外露及感染有时不得不取出扩张器，应用改进的闭式灌洗可挽救这种局面，减少患者身心痛苦及经济损失。乳房脓肿的治疗上，传统的普通外科为引流通畅［7］，需做较长切口引流，填塞纱布换药等待肉芽填满脓腔，疗程一般为3~4周，瘢痕长，易损伤乳腺导管，发生乳瘘，给患者身心带来极大的痛苦。叶彼德［8］应用小切口置入0.8cm橡皮管单纯引流，将疗程缩短至2~3周。有人应用小切口植入一根双腔硅塑管，每日经引流管注水冲洗二次，将疗程缩短至7~15d。我们应用改进的闭式灌洗方法治疗1例他院自体腹部脂肪注射双侧隆乳术后左侧乳房脓肿形成，24h持续冲洗引流，连续6d，引流液清亮，停止灌洗，改为负压吸引，2d后拔除引流管,大大缩短了疗程，仅留下较小瘢痕，此技术值得推广。我们应用液体自身的重力引起的虹吸作用引流，而不用负压吸引，可使有抗生素的生理盐水和创面充分接触，并依靠囊内压自动调节流速。我们应用串联的二个盐水瓶盛接引流液，解决了单一盐水瓶接引流液时排气管流液的难题。我们应用输液器作灌洗引流管，护士在更换引流瓶操作时不必用止血钳夹住引流管。这样,改进后的闭式引流安全、方便、有效、可靠，便于操作。因我们遇到的术后并发症并不多，有待于进一步积累护理经验。
5 参考文献
［1］ 张毓洲，孙保国.单管闭式灌洗引流法治疗骨与关节感染78例报告［J］.中医正骨，2002，14（7）：19-20
［2］ Letts.RM,Wong.Treatment of acute osteomyelitis in children by closed-tube irrigation:a reassessment［J］.Can J Surg，1975，18（1）：60
［3］ Bansal VP，Harmit S.Management of chronic osteomyelitis using an irrigation suction technique［J］.Int Orthop，1988，12（4）：265-268
［4］ 刘清泉.腔镜腹腔灌洗引流治疗重症胰腺炎合并MODS［J］.四川医学，2003，24 （2）：173
［5］ Larvin M，Chalmers AG，Robinson PJ，Mcmahon.MJ Debridement and closed cavity irrigation for thetreatment of pancreatic necrosis［J］.Br J Surg，1989，76（5）：465-471
［6］ 王瑶，仇树林.整形美容外科患者的心理护理［J］.中国美容医学，2003，6（12）：321-322
［7］ 罗开元，杨魁春.乳腺脓肿的外科治疗探讨［J］.临床外科杂志，1996，4（6）：354
［8］ 叶彼得.小切口闭式负压引流治疗乳腺脓肿［J］.广东微量元素科学，1999，6（11）：66-67
100028 北京市，煤炭总医院外科