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关键词 胰腺炎，重症急性；手术治疗；非手术治疗
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种危重急腹症，低治愈率，高病死率一直困扰着临床医生。各种治疗方案几经变更，其治疗方法经历了从早期手术治疗到尽可能保守治疗到个体化的转变过程，我院1995—2005年治疗SAP患者88例，效果明显。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 重症急性胰腺炎患者88例，均符合1997年全国胰腺炎外科学术会议关于重症胰腺炎诊断标准。男52例，女36例，年龄18~65岁，平均48.5岁。发病原因：胆道疾病29例，饮酒18例，暴食14例，高脂血症10例，原因不明9例。保守治疗45例，手术治疗43例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 采用综合治疗，包括①禁食水、持续有效的胃肠减压；②补液、纠正水电解质酸碱平衡，根据生化检验结果调整液体配方；③抗生素：合理使用抗生素是关键，无目的，大剂量，无细菌培养指导是导致菌群失调、细菌耐药、胰腺脓肿的主要原因。④生长抑素善宁的使用，乌司他定的应用是控制重症急性胰腺炎的重要手段。⑤肠内外营养支持。⑥激素的使用。⑦对心、肺、肝肾等重要脏器的支持治疗，预防多器官功能障碍综合征。⑧中药的应用，大黄，番泄叶根据个体差异调整剂量。
1.2.2 手术治疗 非手术治疗无效时要立即中转手术。急性期手术16例：胆源性胰腺炎患者我们采用胆囊切除，胆总管切开取石，T形管引流，胰腺包膜松解，坏死组织清除，胰周多管引流10例。非胆源性胰腺炎患者我们采用胆囊造瘘，胃造瘘，空肠造瘘，胰腺包膜松解，坏死组织清除，胰周多管引流6例。2周后手术27例：胆源性胰腺炎行胆囊切除，胆总管切开取石，T形管引流，坏死组织清除，腹腔引流15例。非胆源性胰腺炎行胆囊切除，腹腔引流术9例。坏死组织清除腹腔脓肿引流术3例。
1.3 结果 全组患者死亡9例，病死率10.2%。其中保守治疗组死亡3例，病死率6.5%，手术治疗组死亡6例，病死率13.8%，急性期手术死亡4例，发病2周后手术死亡2例。并发腹腔脓肿3例，假性囊肿6例，糖尿病5例，肠系膜血管栓塞1例，脾静脉破裂出血1例，下肢深静脉血栓1例。
2 讨论
1）19世纪60年代，Watts等应用手术治疗SAP获得成功后，外科治疗一直是重要的治疗手段。但大量临床和基础研究表明重症急性胰腺炎病程演变与全身炎症反应综合征（SIRS）密切相关。因此，在急性期对患者过度手术干预可加重内环境紊乱及胰腺组织坏死并增加手术并发症及感染机会［1］，过晚的手术不但达不到手术目的，而且使机体状况进一步恶化，所以保守治疗中转手术要严格掌握手术指征。对保守治疗无效，病情进行性加重，出现肝肾等器官功能障碍者应早期手术治疗。我们的体会是如果没有手术禁忌证，胆源性重症急性胰腺炎的治疗以手术为主，达到标本兼治。非胆源性重症急性胰腺炎应以非手术治疗为主，但不应机械的以保守或手术治疗为主导，应结合患者的实际情况，综合各种治疗措施，建立个体化治疗方案。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界，一般认为发病后3~4周是坏死组织清除术的最佳时机。但是在以下情况下必须考虑早期手术［2］：①急性暴发性胰腺炎迅速发展恶化，出现多器官功能衰竭（MOF）。②胆源性SAP引流无效。③坏死并发感染，甚至出现感染性休克。④SAP早期出现腹高压，甚至出现腹膜间室综合征。手术方式应尽可能地简化，手术的目的是去除坏死感染的组织，阻止大量的炎症介质入血而引发的级联瀑布反应。2）对于非手术治疗重症急性胰腺炎，由于ASP患者禁食时间长，机体又处于高分解代谢状态，加入大量血浆外渗，以及可能存在的感染从而使机体处于负氮平衡及低蛋白血症状态，对SAP患者入院初即给予纠正循环障碍，维持有效血液循环。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，保持内循环稳定，同时予以全胃肠道外营养，改善负平衡。SAP时肠粘膜屏障功能严重受损，发生肠道细菌易位，成为继发胰腺感染的潜在根源［3］。抗生素的应用至关重要。国外研究表明喹诺酮和泰能作为SAP首选抗生素，它们对血胰屏障穿透力强，组织内药物浓度高，而且覆盖几乎所有常见致病菌。国内应用中药大黄［4］番泄叶治疗肠麻痹，保护肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位和抑制炎症过度释放，取得良好效果。抑制胰腺分泌及胰酶活性的药物应用［5］，如H2受体阻滞剂、5-FU、生长抑素、抗胆碱药物。5-FU可抑制胰蛋白酶的合成，有助于血尿淀粉酶下降及症状缓解，生长抑素抑制胰腺分泌，刺激肝脏网状系统，从而减少内毒素血症；抑制血小板活化因子的释放，对胰腺细胞有保护作用。乌司他定作为广谱蛋白酶抑制剂，可抑制胰蛋白酶、脂蛋白酶、透明质酸酶的活性并能稳定溶酶体膜、抑制各种炎性介质的释放；从而可保护肝、肾、胰等重要脏器的功能。总之，目前尚未有哪一种治疗方法独自可以阻断SAP的全身炎症反应综合征和其并发症的产生。SAP早期应尽量避免手术。是否手术应根据临床表现，细菌学检查和动态B超、CT检查资料决定，对加强监护治疗反应良好的患者不需要手术，无论坏死组织是否感染，病情持续恶化也是手术指征。大范围的胰腺切除效果差，病死率高。SAP的术式取决于病因、胰腺局部病理改变及全身情况，应以简单有效、充分引流、清除病灶、去除病因为基本原则。
3 参考文献
［1］ 黄德骧，王吉耀，唐伟勇，等.影响外科治疗急性胰腺炎预后的有关因素［J］.中华消化杂志，1993，13（4）：205
［2］ 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识［J］.中国实用外科杂志，2003，23（9）：513
［3］ 吴承堂，黎治良.急性坏死性胰腺炎并发感染的机理研究［J］.中华外科杂志，1998，36（4）：230
［4］ 杨正安，陆宏伟.大黄对重症急性胰腺炎的治疗价值研究［J］.中国急救医学，2001，21（12）：717
［5］ 杨淑萍.重症胰腺炎的治疗概述［J］.中国急救医学，2003，23（9）：647
河北省廊坊市人民医院普外科
中国石油天然气总公司中心医院急诊科