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全子宫切除术为妇科最常见最基本的手术方式，传统手术方式为经腹手术，只有极少数并发子宫脱垂患者经阴道手术。近年来阴式非脱垂子宫切除在国内逐渐开展。2004年8月—2006年3月，我们采用特制阴道手术器械，进行改良的阴式非脱垂子宫切除术181例，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组181例，年龄36~58岁，平均45岁。平均孕次4次，平均产次1.5次，本组有腹部手术史10例，子宫孕10~18周大小，其中子宫肌瘤121例，子宫腺肌病51例，功血7例，宫内膜息肉2例，并发附件疾病10例，包括卵巢囊肿4例，卵巢畸胎瘤2例，卵巢子宫内膜异位囊肿2例，输卵管妊娠2例。取同期经腹子宫切除178例作对比分析，二组资料疾病分布及子宫大小情况相似。
1．2 术前准备 同一般开腹手术，查三大常规，了解心、肝、肾功能，行宫颈刮片细胞学检查或诊刮术排除恶性病变，术前3d行阴道冲洗，术前行清洁灌肠等。
1．3 麻醉方式 行硬腰联合麻醉或持续硬膜外麻醉。
1．4 手术操作 患者取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，导尿，暴露宫颈。在膀胱沟下和后穹窿内与宫颈交界处粘膜下注入肾上腺素与生理盐水混合液，环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处粘膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，分别切断双侧主骶韧带，打开前后腹膜，切断双侧子宫动静脉。此时再次触摸子宫，了解子宫大小，活动度，肌瘤位置等，视具体情况再进一步处理。如子宫>3个月孕，可沿宫颈将子宫对半切开，如见肌瘤将其挖出同时行子宫分碎术，可望有效缩小子宫体积后拉出。如子宫<3个月孕，可用特制附件拉钩牵引附件 ，分别切断双侧卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。如附件有病变，可切断卵巢悬韧带，切除患侧附件。各残端尾线保留，检查无活动性出血后，0-2可吸收线分别半荷包缝合包埋两侧残端后剪除尾线，并将后腹膜与阴道残端粘膜层连续一层缝合，此方法不留死腔。阴道塞油纱卷压迫止血，保留导尿。
1．5 术后处理 术后3~5d给予抗生素预防感染，适当补液，对症治疗，24h内取出阴道纱团，48h内拔尿管，术后3个月门诊随访，检查盆腔及阴道情况。
1．6 统计学方法 采用t检验。
2 结果
1）本组181例手术均成功经阴道切除，并发附件疾病加行附件手术10例，其余单纯全子宫切除术。术中无一例膀胱、直肠及输尿管损伤。
表1 阴式组与开腹组术中术后观察结果（略）
阴式组与开腹组术中术后五项指标观察结果见表1。手术时间、术中出血、术后住院天数、术后肛门排气时间、拔尿管时间比较差异有统计学意义（P均<0.05）。2）术后2~3个月随访30例，全部盆腔三合诊阴性，阴道残端愈合良好，未见阴道顶端膨出患者。阴式组有3例出现下腹轻微腹痛，而开腹组出现不同程度腹痛10余例。
3 讨论
1）阴式全子宫切除术是利用阴道这一天然孔道施行全子宫及附件切除的一种术式。因对盆腔干扰少，故术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，住院天数缩短，腹部无瘢痕，符合现代审美要求。本组结果显示，阴式组手术时间、术中出血，术后住院天数、术后肛门排气时间，术后拔尿管时间均少于开腹组，二组比较差异有统计学意义。2）本组181例非脱垂子宫采用特制阴式器械能顺利全子宫切除，将传统的阴式子宫切除的临床应用范围向非脱垂子宫方面扩展，术中无一例膀胱、直肠及输尿管损伤等并发症发生，证明此项技术是安全可行的。术中采用子宫对半切开、肌瘤挖除、子宫分碎等方法，缩小子宫体积是手术成功的关键［1］。3）本术式与传统阴式手术不同之处在于：不常规翻出子宫后处理附件，采用特制附件拉钩牵引，直视下切断卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。非脱垂子宫，各韧带残端不必相互打结，不必重建盆底支持结构［2］，阴道残端愈合良好，未见阴道顶端膨出患者。4）本术式处理二侧韧带残端采用半荷包缝合包埋，不将残端暴露在盆腔内，术后减少盆腔粘连的可能性；后腹膜与阴道残端粘膜层采用连续一层缝合，此方法不留死腔，术后减少阴道残端出血的可能性。5）本术式经阴道切除子宫后，并发附件疾病如单纯输卵管卵巢囊肿及良性肿瘤也可经阴道顺利切除，没有任何并发症发生，这样避免了再行开腹手术，减少了患者的痛苦和经济负担。6）本术式应注意的问题：阴式非脱垂全子宫切除术不能完全代替开腹手术 ，要求术者阴式手术操作熟练，临床经验丰富，严格掌握手术适应证及禁忌证，故选择病例很重要。手术适应证［3］：子宫活动度好，盆腔无严重粘连，曾有阴道足月分娩史，子宫<16~18周。手术禁忌证：严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，峡部肌瘤，盆腔恶性肿瘤。我们认为，随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，阴式非脱垂全子宫切除术的适应证在不断扩大，对于曾经有过腹部手术，只要盆腔粘连不明显，或者无阴道足月分娩史，但阴道的伸展性好，也可以经阴道切除子宫。
4 参考文献
［1］ 王敏，高山.非脱垂子宫阴式切除术31例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（3）：185-186
［2］ 汪桂兰，陈颖.阴式全子宫切除术158例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：448
［3］ ［日］工藤隆一著，唐政平译.阴式手术的基础及操作［M］.天津：天津科学技术出版社，2001：34
四川省南充市第五人民医院