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关键词 辛伐他汀；颈动脉；动脉粥样硬化
动脉粥样硬化（AS）是发生心脑血管病的重要病理学基础。传统观点认为AS是在多种因素共同作用下缓慢发展而形成的不可逆病变，故将治疗的重点集中于因AS导致的疾病如脑梗死、心肌梗死等。现在研究证明，经过一定的治疗，AS可以不再发展，甚至原有的病变可以逆转。他汀类药物治疗可以降脂、降低心血管事件危险，这已被国内外大量的临床研究所证实。我们的重点旨在观察辛伐他汀（舒降之）治疗颈动脉粥样硬化的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 122例患者选自我院2002年1月—2005年6月门诊、住院及企业体检人员，经彩色多普勒超声检查均有不同程度的颈动脉粥样硬化和/或颈动脉斑块。原发疾病有脑梗死、高血压病、2型糖尿病及冠心病。将122例患者随机分为二组：观察组64例，男38例，女26例，平均年龄（67.4±12.8）岁，其中脑梗死14例，高血压病18例，2型糖尿病16例，冠心病16例，56例并发血脂异常，65%（42/64）的患者并发2种或2种以上的疾病；对照组58例，男34例，女24例，平均年龄（68.2±10.8）岁，其中脑梗死13例，高血压病16例，2型糖尿病14例，冠心病15例，51例并发血脂异常，67%（39/58）的患者并发2种或2种以上的疾病。二组患者在性别、年龄、原发疾病等方面差异无统学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 观察组给予辛伐他汀（杭州默沙东制药有限公司生产）20mg/d，睡前服用；对照组应用肠溶阿司匹林（沈阳万隆药业有限公司生产），根据患者体重不同分别给予100~150mg/d，晚餐后服用。二组均连续服用6个月，治疗期间的饮食习惯、生活方式及原发疾病服用药物与治疗前基本保持不变。
1.3 观察指标 二组患者在治疗前后均行彩色多普勒超声检测颈动脉。采用GE公司生产的GE400彩色超声诊断仪（探头频率5~10MHz），检查时患者取平卧位，颈部后仰，探头置于颈部下颌角后方，纵行由前向侧后方逐渐移动，寻找最清晰的显像部位，再用横截面扫描观察血管内膜中层的形态改变。扫描范围包括左右颈动脉膨大部、左右颈总动脉、左右颈内动脉、左右颈外动脉。以颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚和颈动脉斑块作为颈动脉粥样硬化的评价指标，IMT的定义为：颈动脉系统血管壁纵向超声显像图上有由相对较低回声分隔的2条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外线为中外膜分界线，其间距离即为IMT。IMT增厚的定义为：颈动脉系统任意一点最大IMT水平≥0.1cm［1］；颈动脉斑块的定义为：颈动脉系统的任意一个血管节段（无论近侧壁还是远侧壁）存在突入管腔的回声结构，表面不光滑或局部IMT≥0.13cm［2］。在纵切面上测量斑块的最大厚度（Tmax），计算其横切面最大面积（Smax），并统计斑块数量。每月测量1次肝肾功能、血流变、血糖及血压。观察二组患者心脑血管事件的发生情况，如心绞痛、AMI、脑卒中、TIA等。
1.4 统计学方法 数据用±s表示，采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
1)二组治疗前后IMT、Tmax、Smax的变化比较 见表1。2)二组患者肝肾功能未见明显异常，观察组患者发生3例心绞痛、2例TIA，对照组患者发生5例心绞痛、3例TIA，二组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3)二组治疗前后斑块数量无减少。4)观察组患者血脂明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 二组治疗前后IMT、Tmax、Smax的变化比较（略）
3 讨论
AS是发生心脑血管疾病的重要病理学基础，并且从青少年时期就已经开始［3］。从AS产生到发生心脑血管病往往要经过数十年的时间，与出现临床表现后再进行治疗相比，在临床前期了解影响AS发生发展的因素并采取相应的防治措施全面控制危险因素，以延缓乃至逆转AS的发生发展，从而控制心脑血管病发生发展将会获得更大的收益。AS斑块主要由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞、细胞外基质及细胞内外的脂质（主要是LDL-C）构成，任何一种成分的减少均可使斑块体积减小。已有证据证实他汀类药物除有调/降脂作用外，尚可明显降低炎性因子，改善内皮功能，有利于稳定斑块，减少心脏事件发生［4-6］。本研究表明，辛伐他汀能使颈动脉IMT变薄，斑块体积减小，LDL-C降低。可能与以下机制有关：①LDL-C的降低造成斑块内外胆固醇浓度梯度，有利于斑块内脂质的清除，减少泡沫细胞形成和LDL-C对内皮细胞的毒性；②HDL-C的逆向转运作用，将游离胆固醇带出血管壁，返回肝脏降解；③通过抑制PDGF、TGF-β1和bFGF的表达，减少血管平滑肌细胞增殖；④抗氧化作用。通过HDL-C抑制金属离子介导的LDL-C的氧化修饰，并具有摄取、储存、转运及清除过氧化物质的作用；⑤促进平滑肌细胞的凋亡；⑥抑制巨噬细胞和淋巴细胞释放炎性细胞因子。可见辛伐他汀除降脂外，还通过抗炎症反应、影响血管生理指标等作用而影响AS的过程，这已为ARBITER、REVERSAL、PROVEIT等多项大规模临床研究所证实。服用肠溶阿司匹林的对照组IMT和斑块大小无明显变化，提示阿司匹林对已形成的AS无肯定治疗作用。AS是全身动脉性疾病，颈动脉、脑动脉、冠状动脉等同时经历AS过程，而IMT增厚是早期动脉硬化发生的标志性改变，通过无创性颈动脉彩超检测IMT是诊断早期动脉硬化的有效指标，而且经济易行。循证医学研究结果证明，有效的控制促AS发生发展的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等，对伴有颈动脉粥样硬化的患者，采取有效的治疗措施，以延缓或逆转AS的发展，对预防心脑血管事件的发生有重要的临床意义。根据近年来国内外他汀类药物临床研究和本组资料观察结果，辛伐他汀安全、有效、耐受性好，副作用少，可作为伴有颈动脉粥样硬化患者的常规用药。本研究不足的是辛伐他汀剂量未用到大规模临床研究采用的40mg/d治疗剂量，治疗时间仅6个月，可能对临床研究结果有一定影响。
4 参考文献
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［3］ McGill HC Jr，McMahan CA，Zieske AW，et al.Associations of cornary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The P-athobiological determinants of atherosclerosis in youth(PDAY) research group［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20：1998-2005
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［6］ Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals:a randomized placebo-controlled［J］.Lanced ，2002，360：7-22
辽宁省大连市老年病医院心内科