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关键词 双频双脉冲激光碎石术；胆道镜；胆道结石
摘要 目的 探讨双频双脉冲激光碎石术在治疗复杂胆道结石中的作用。方法 回顾性分析106例复杂胆道结石手术的临床资料。结果 103例患者均在胆道镜的配合下利用双频双脉冲激光碎石术完成取石，无术中、术后并发症。常规随访6个月，除原3例术中明确无法处理干净者外未发现残留结石。结论 在熟练运用胆道镜的基础上，采用双频双脉冲激光碎石术治疗复杂胆道结石是安全有效的方法。
胆道结石是外科常见病之一，尤其是复杂胆道结石、肝内胆管结石和术后复发的胆道结石，仍然是肝胆外科值得重视的疾病。一般的胆道结石绝大部分可经过胆道镜下完成结石取出术，但有时结石过大、结石嵌顿、或结石位于III级或以上肝内胆管时，经用胆道镜无法完成。我院采用在胆道镜的指引和监视下，利用双频双脉冲激光碎石术可很好地解决上述临床问题，效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2002年8月—2006年5月，经胆道镜辅助下治疗胆道结石患者564例，其中利用双频双脉冲激光碎石术治疗的患者有106例，男66例，女40例，年龄18～74岁，平均46.4岁。106例患者术前均经B超、CT证实为肝内外胆管多发性结石，其中75例为首次胆道手术，17例为第二次胆道手术，14例为3次以上胆道手术患者。23例术后复发结石直接经“T”型管的窦道置镜完成，19例开腹手术完成，64例为腹腔镜下手术完成。
1.2 手术方法 83例手术患者均采用全麻。开腹手术者取右上腹斜切口，腹腔镜手术者采用常规“4孔”法，胆囊切除后，切开胆总管，置入日本产Olympus CHF-P20型纤维胆道镜，外接冲洗器，冲入生理盐水时要边冲边吸，保证术野清晰，并预防冲入过多生理盐水所致水中毒。探见结石后，先从胆道镜内置入套石网试行套石，无法成功后，拔除套石网，置入德国产双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光碎石机(Frequency-Doubled.Double Pluse ND:YAS.Laser, U100L) 的石英激光纤维束，将其能量/频率调至0.12J/10HZ，在胆道镜的指导和监视下，将石英激光纤维束置于结石表面，注意不要触碰到胆道内膜，击发碎石机关，将结石击碎，再拔出激光纤维束，置入套石网，分别将已击碎的结石套取尽，若结石较细小，可予冲洗液加压冲洗，将碎石冲入十二指肠内，再行常规胆道镜检查，确定无残留结石后拔出胆道镜，置入“T”型管，缝合胆总管，大网膜包裹“T”型管，在近“T”型管处垂直于皮肤，另戳孔将“T”型管引出体外、固定，术后14d拔除。胆道术后残留结石且“T”型管尚未拔除者，取平卧位，常规心电图监护，剪除“T”型管固定线，拔除“T”管，经窦道内注入0.5％利多卡因局麻，置入纤维胆道镜，碎石及取石方法基本同上，术后沿窦道置入一F22橡胶导尿管引流，并行外固定，术后1周左右拔除引流管。
2 结果
本组103例患者均在胆道镜指引下利用双频双脉冲激光碎石术完成治疗，1例患者因结石坚固，经多次击打仍无法击碎而采取留石观查，择期手术；2例患者因有部分结石位于III级以上胆管，胆道镜无法窥见而无法采取碎石处理。本组术中无胆道出血、穿孔、胆漏等并发症。术后2周行胆道造影或胆道镜检查，103例患者未见结石残留，临床效果颇佳，均痊愈出院。常规随访6个月，未再见结石残留。
3 讨论
复杂胆道结石、肝内胆管结石和术后结石残留在临床上仍有较高的发生率，尤其在肝内胆管结石时可高达30.0％～96.0％，采用术中、术后胆道镜下取石的方法，可取得令人满意得效果［1］，而再结合胆道镜下液电碎石术可再进一步提高治愈率，可达98.2％［2］，但会出现出血、术后发热等并发症［3］。我们较早采用德国产双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光碎石术治疗复杂胆道结石、肝内胆管结石和术后残留结石，取得了满意的临床疗效，本组106例患者103例痊愈，除2例患者因有部分结石位于III级以上胆管，胆道镜无法窥见而未处理外，治愈率达99.04％，而且无出血、胆道损伤、术后发热等并发症的出现。双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光碎石是目前世界上最先进的结石治疗技术，已广泛应用于泌尿系结石的碎石［4］，在胆道结石治疗方面未见报道，它工作时发射2种波长脉冲方式，采用的是一种非灼热性的工作方法，在红色光（波长=635nm）的引导下，绿光（波长＝532nm，占激光总能量的20%）在结石表面形成等离子区，然后红外光（波长＝1 064nm，占激光总能量80％）被结石全部吸收，同时产生了最高的峰值功率，使激光能量瞬间转化为冲击波，脉冲宽度为1.2μm，产生崩解效果，碎石时间短，使用的输出功率仅为1.2瓦，组织穿透深度0mm/2000PULSS,对周围组织不产生热效应，故在直视下碎石一般不会发生明显组织损伤。U100L双频激光采用极易弯曲的石英光纤，具有较高的柔韧性，弯曲直径可达10mm，可以很好地配合胆道镜探查见结石。如果结石位于III级肝管内，套石网又无法到达时，利用石英光纤可轻松（最远可伸出胆道镜约10cm）到达并完成碎石任务，具有明显的临床优势。在应用U100L双频双脉冲激光碎石时，针对成分偏硬结石，应从结石边缘开始［5］，即光纤顶端应抵住结石的侧面，通过碎石在边缘表面产生冲击波“崩溃效应”,可将腔隙扩大，可达到完全粉碎结石的结果。对于术中反复冲击碎石无效时，应考虑结石表面可能覆盖有粘液层，可在结石边缘以较低能量冲击，使其高速旋转，借周围组织或水流的剪切力剥除粘液层，之后就可轻而易举碎石。大多数结石经双频双脉冲“等离子效应”碎石后成为均匀的细小颗粒，直径<1.5mm(呈粉末状)，还可将嵌入胆道粘膜内的结石块游离出来，达到根治的目的。双频双脉冲激光碎石设备具有稳定性好、非灼热性、功能单一、操作简单（不需经常调节激光能量和脉冲频率）等功能［6］，是治疗复杂多发胆道结石、肝内胆管结石和胆道术后残留结石的一种方式新颖、创伤小、安全可靠的治疗方法，值得临床上推广应用。
4 参考文献
［1］ 张宝善.肝内胆管残余结石的胆道镜下治疗［J］.实用外科杂志，1991，11（9）：566-567
［2］ 何剪太，张阳德，李年丰. 胆系结石液电碎石研究［J］.中国现代医学杂志，2000，10（1）：6-7
［3］ 彭林，王卫东.胆道镜下液电结石碎石术的并发症分析［J］.中国内镜杂志，2004，5（1）：79-80
［4］ Ebent A,Stang J, Kuehn R, et al.The first clinical report of expenrience on Frequency-Doubed.Double.Pulse ND: YAG Laser［J］.Urologe A,2003,42:825-833
［5］ 刘冠照，李逊，吴开俊，等.输尿管镜联合钬激光碎石治疗输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志，2003，9（1）：16-18
［6］ Eberhard J,Ehlers H,Falk W,et al.Efficacy of subgingival calculus removal with Er:YAG laser compared to mechanical debridement：an in situ study［J］. J Clin Periodontal,2003,30（6）：511-518
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