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关键词 胆道疾病；并发症；内科病；围手术期；老年人
近年来统计资料表明，60岁以上的老年胆道手术患者相应增多，已占同类手术的43.26%［1］，并随年龄的增长而有增加的趋势，老年胆道疾病的患者常伴有其他老年性疾病。老年胆石病患者在急性发病时起病急、变化快、且最初症状多不典型，因此手术率低、病死率高。我院1995年10月—2005年11月对87例60岁以上老年胆道疾病患者进行了各种胆道手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组87例中，男49例，女38例，年龄60~90岁，其中60~（岁）者48例，70~（岁）者27例，80~90岁者12例。疾病类型：急性胆囊炎胆石病18例，慢性胆囊炎胆石病24例，胆道感染并胆总管结石36例，并发急性梗阻性化脓性胆管炎22例，非结石性胆囊炎6例，胆道恶性肿瘤2例。并存病的类型及分布：87例患者中，62例并发有1~3种不同类型的并存病，并存病发生率1.3%。见表1。
1.2 治疗方法 本组中急诊手术61例，择期手术26例。
1.2.1 急诊手术方法 胆囊造瘘术4例，胆囊切除术28例，胆囊切除胆总管切开取石“T”管引流29例。
1.2.2 择期手术方式 胆囊切除16例，胆囊切除胆总管切开取石“T”管引流术8例，胆道恶性肿瘤行根治术2例。
表1 86例并存病类型的分布（略）
2 结果
术后并发症28例，总并发症发生率32%，分别为电解质平衡紊乱16例（以低钾多见），肺部感染12例，切口感染及脂肪液化3例，麻痹性肠梗阻2例，2例患者死亡，其中1例死于急性呼吸性功能衰竭，1例死于手术后肝肾功能衰竭，均发生于急性手术组。部分患者同时存在1种或1种以上的并发症。
3 讨论
3.1 老年胆道疾病特点 老年人机体储备能力明显减弱，免疫机能下降，重要脏器的功能处于边缘状态。老年人大都发病急骤，病情变化快、临床症状表现模糊，并存病发生率高，本组71.3%存在高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肝硬化等内科疾病，高龄老人全身代谢能力减退，对疾病及手术的反耐受力较差。86例患者中约76%的患者存在有不同程度的低蛋白血症，老年患者水、电解质的调节能力下降，易出现水、电解质平衡紊乱。
3.2 术前处理
3.2.1 心血管系统 老年患者常见的心血管并存病是高血压病和冠心病［1］。本组中统计显示，60岁以上的老年人心血管系统疾病占并存病的54%，因此了解患者的心脏情况显得十分重要，除了了解心脏病史及仔细查体外，我们常规给患者行EKC检查，了解患者的心脏供血情况。高血压病是一种全身性疾病，围手术期危险很大，对术前无心、脑、肾并发症的一、二级高血压勿需特殊处理，三级高血压病患者，如时间允许，应控制血压下降至原血压的20%左右［2］。一般要求收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，且宜平稳1、2周，等病情稳定后施行择期手术；患高血压病的急症手术患者，术前应谨慎迅速降压，给予作用快而短的药物，如硝普纳、阿福那特等。对于并发有冠心病者给予扩冠药物及钙离子通道阻滞剂，以改善心脑供氧，提高心功能。对手术前有心律失常，特别是频发期前收缩者一定要在术前控制，以防心源性猝死。对于并发有第三度房室传导阻滞者，应安装临时起搏器。对于急性心肌梗死患者发病6个月内，不宜行手术，6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下实行手术。
3.2.2 呼吸系统 老年人并发有呼吸系统疾患主要是慢性支气管炎和肺气肿。本组中有8.1%的患者并发有呼吸系统疾病，术前应仔细查体，摄X线胸片了解肺部情况。凡有肺功能不全者，应作血气分析和肺功能检查，以选择合理的麻醉方式。我们术前的常规准备包括：术前周围禁烟、祛痰、超声雾化吸入，间断吸氧，改善低氧血症，训练患者的深呼吸和排痰，使患者的肺功能得以改善。吴言涛［3］报道术前准备者，术后肺部感染并发症发生率为23.7%，无准备者术后感染并发症发生率为43%。本组患者术后肺部感染发生率为12.6%，效果明显。
3.2.3 糖尿病 血糖的升高虽可导致高渗性昏迷和酮症酸中毒，但更重要的是糖尿病易引起感染，使术后的感染性并发症增加，而部分老年患者入院前并未作出糖尿病的诊断，因此术前常规检测血糖尤为重要。术前伴糖尿病的患者采用胰岛素注射控制血糖在6~8mmol/L，并定时检测血糖变化。
3.2.4 体液失衡与营养 胆道疾病常有呕吐及发热等症状，往往会造成水、电解质的紊乱及酸碱失衡。病程长者还可能发生营养不良，尤其对于恶性黄疸者。营养不良常表现为：贫血及低蛋白血症。我们术前常规行血生化、电解质、血气等检查及时了解患者的内环境变化及时纠正异常情况；对于营养不良者术前即开始均衡的TPN，热量控制在6.3~7.6kJ/d，再根据肾功能情况，调整采用不同剂型的多种氨基酸和脂肪乳剂。适量补充白蛋白以纠正低蛋白血症。
3.2.5 抗生素的应用 无论急症或是择期手术，抗生素的应用在围手术期处理中的作用都是不可忽视的，入院后即采用广谱抗生素+抗厌氧菌药物治疗，我们还强调术中给药原则。
3.3 术中处理
3.3.1 麻醉方式的选择 我们提倡采用全麻和硬膜外麻醉相结合的方式，这样全麻可以较浅，而连接硬膜外麻醉可以加强局部麻醉效果，保证术中手术野的暴露；浅全麻可以使患者早苏醒，尽快恢复足够的通气量，减少气管插管时间［4］。
3.3.2 术中胆道镜的运用 胆道手术，我们常规术中使用胆道镜，可以冲洗胆道，在直视下胆道镜取石，且对原因不名的阻塞性黄疸作出诊断。一般10~20min完成操作，节约手术时间。
3.3.3 手术的原则及手术方式的选择 由于老年机体代偿能力低下，应激能力差，所以手术应该是简单有效，尽量减少不必要的探查，切不可为追求手术的彻底性而延长手术时间，以防并发症的发生，对于急症者尤为重要。因此，我们根据术前诊断和术中探查所见分别采用胆囊造瘘术、胆囊切除术、胆总管切开取石术。对胆囊切除术后胆总管再生结石，又单纯胆总管结石引发的阻塞性黄疸患者，可行ERCP+EST+取石术，有显著优点［5］。
3.4 术后处理 老年胆道疾病患者术后应行严格的心电监测，注意生命体征的变化，维护重要脏器的功能，注意水及电解质酸碱平衡的变化。针对术后早期即出现的低钾血症，我们在术后次日当尿量＞800ml时，即静脉补钾；同时注意补液量与补液速度，以防止肺水肿与心衰的发生。对并发有肺部并发症者术后即给予吸痰、超声雾化吸入，静脉输入沐舒坦等治疗使患者痰液易于咳出，减少肺部感染几率，增加呼吸效应，提高血氧浓度。术后密切监测尿量；对于黄疸者尤为重要，据报道［6］60%~70%的阻塞性黄疸患者术后发生肾小球过率下降，阻塞性黄疸病例术后总病死率平均为14%。其中30%~40%死于肾功能衰竭。保持足够的尿量对肾功能有益。在充分补液的同时适当的给予利尿剂可减轻心脏负荷防止肺水肿的发生。高血压病患者术后应继续降压治疗。老年患者应注意应激性溃疡的发生，尤其在禁食期间，我们常规给予H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂。糖尿病者术后应及时调整胰岛素的用量，术后补液中糖和胰岛素之比为（3.5~4.5）∶1, 并定时检测血糖变化。在补充营养时应注意给予的热量要适度，不能给脏器增加负担。术后应用抗生素，可根据胆汁培养结果及药敏进行针对性用药。术后注意各种管道的管理，适当的延长拔管及拆线时间是有益的。
4 参考文献
［1］ 段云鹏.老年胆道病人围手术期处理［J］.实用外科杂志，1992，12（6）：286
［2］ 汪静，吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5)：280
［3］ 吴言涛.慢性阻塞性肺部疾病与腹部手术［J］.中国实用外科杂志，1993，13（10）：579
［4］ 孙继雄，李家乐.69例高龄病人腹部手术的麻醉［J］.腹部外科，1997，10（1）：21
［5］ 王巍，唐健雄，罗恩钊，等.80岁以上老年胆道疾病治疗分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（2）：82
［6］ 高国平.梗阻性黄疸与肾机能障碍（综述）［J］.国外医学外科学分册，1996，23（3）：143
山东省蒙阴县坦埠医院
蒙阴县孟良崮医院