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关键词 胆石症；胆道造影术；腹腔镜
胆石症为普外科常见的多发病,胆道结石占全部胆石症患者的40%~60%,传统的治疗以开腹手术为主要手段。随着电视腹腔镜胆囊摘除术（LC）的开展，采用腹腔镜下选择性胆道造影术，可明确胆道有无明显结石、结石部位、大小、数目及与胆道关系。我院对收治的76例结石病患者进行术中选择性胆道造影术，现将结果报告加下。
1 临床资料
1．1 一般资料 选择2003年10月—2005年8月期间，本院普外科收治的结石病患者76例，其中男24例，女52例，年龄17~66岁，平均47岁，符合下列条件的作为入选患者：①有明显巩膜黄染，可疑胆道结石患者，如Bus检查未见明确结石，胆总管轻度扩张（胆总管内径0.7~1.0cm）12例。②结石性胆囊炎患者术中发现胆囊管增粗者31例。③部分转氨酶>40U/L，血清总胆红素介于17~34μmol/L患者12例。④慢性胆囊炎急性发作颈部结石嵌顿7例。⑤胆囊多发性细小结石经排石治疗，疑诊结石排入胆总管者5例。⑥胆总管B超提示结石，患者无明显胆道症状者9例。共76例。所有病例均采用腹腔镜胆囊切除并术中胆道造影，其中2例因造影剂外渗未完成，余病例均取得成功。
1．2 手术方法 全麻，常规建立气腹（112~116kPa），取头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况，有齿抓钳牵引Hartmann袋，沿其边缘打开Calot三角前后浆膜，游离胆囊管，认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚后，再沿胆囊床打开胆囊前后壁浆膜，有利于Calot三角松解。吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角区，游离解剖出胆囊管后，常规行经胆囊管胆道造影术［1］，在胆囊壶腹与胆囊管交界处上一钛夹，避免胆囊管作造影时胆囊内的胆汁流出。距交界处钛夹内侧1~2mm的胆囊管前壁上作造影穿刺或1~2mm切口，我们多选用经胆囊管穿刺造影。自剑突下Trocar处将一次性7号输液针头置入腹腔后，经输液管先推注生理盐水。将三通开关和造影器内的空气排净，一边推水一边将造影器经胆囊管切口插入约5~10mm，经推注生理盐水证实无漏水后，推注38%泛影葡胺约40ml，摄片完成造影。
2 结果
入选的所有病例碘过敏试验均为阴性。其中2例因造影剂外渗未完成，3例急性化脓性胆囊结石颈部嵌顿患者因炎症粘连明显而中转开腹胆囊切除（此3例均为发病时间72h），余病例均经胆囊管行胆道造影，术中胆道造影成功71例，未显示胆总管有明显异常58例，显示胆总管结石13例，其中4例行LC并胆总管切开联合术中纤维胆道镜取石，3例行LC并胆总管切开取石T管引流，6例失败中转开腹行胆总管切开取石T管引流。手术时间35~180min，平均为65min，术中出血量20~300ml，平均55ml。术后腹腔引流量20~180ml，平均为50ml。全组术后常规病理切片证实为胆囊炎性改变，术后患者均顺利恢复。
3 讨论
3．1 LC术中胆道造影的选择对象 胆系结石分为胆囊结石及胆管结石。据报道10%~20%胆囊结石伴胆总管结石，部分胆总管结石为胆囊内结石排出进入胆总管所致，由于结石未引起胆道梗阻及急性胆管炎症状，故无黄疽、发热等表现［2］，若对此认识不足，只满足于当前诊断，则易导致漏诊，尤其对胆囊多发结石者。对胆囊管增粗，既往可能有过排石史者，胆囊内结石易通过增粗的胆囊管排入胆总管。况且在术中于Calot三角游离胆囊管时对胆囊的牵拉也易将胆囊内结石经增粗的胆囊管挤压入胆总管造成医源性残余结石，因此，我们建议将术前诊断为单纯胆囊结石而术中发现胆囊管增粗者作为术中胆道造影的选择对象，以提高无症状胆总管结石的确诊率。
3.2 LC术中选择性造影的必要性 由于胆总管位于十二指肠始段和胰腺段的特殊解剖位置，缺乏液性暗区的衬托，加上肠道内气体的干扰，B超对胆管疾病的诊断，其准确率仅为50%［3］，必需辅以其他检查方法，因此对术前诊断单纯结石性胆囊炎病例，若术中发现胆囊管增粗，尤其是病程长的老年患者，不能因患者无胆道梗阻及胆管炎症状而满足于当前诊断，急于完成预定手术，忽略胆总管继发隐匿结石存在的可能，对此类患者行术中胆道造影，可及时明确胆总管有无病变，以便选择最佳手术方式，避免胆总管内结石残留，以至于对患者造成二次胆道手术，术后发生胆管炎或胰腺炎的可能。
3.3 术中造影注意事项 LC术中经胆囊管胆道造影，除术者必须具备熟练的腔镜操作技术外，必须注意以下几点：①术前常规进行碘过敏试验。②造影管经胆囊管插入不宜过深，一般以5～10mm为宜，否则易导致造影管折叠注药不畅，或造影剂快速进入十二指肠腔内胆管显影不佳。③要妥善固定造影管，一可防止滑脱，二可防止造影剂溢出，干扰显影，造影剂应缓慢注入，防止胆道内压力骤升致造影管脱出，以利造影剂在胆道内充分充盈。④体位：为了能充分显示肝内胆管影像，采取平卧头低位，以防止胆道与脊柱重叠，影响分辨。⑤采用低浓度造影剂，为避免高浓度造影剂掩盖细小结石显影，我院将常规使用76%泛影葡胺改为使用38%泛影葡胺，显影效果良好，注入造影剂前，必须排空造影管内气体，以免造成假阳性。常规术中胆道造影已成为LC治疗结石症患者的必要步骤之一。术组13例选择性术中胆道造影示患者胆总管结石，及时采取措施避免二次手术。术中胆道造影又能及时发现解剖异常避免胆管损伤，胆道系统有较高的变异率，LC由于操作的局限和缺少手指的触摸感，术中胆道造影的开展，使胆管损伤的可能性大大减少。随着腹腔镜胆囊摘除术的熟练广泛应用，对可疑胆道结石患者行腹腔镜下术中胆道造影，这种直观、准确的微创诊治方法，将逐步进入到普外科临床工作，解决广大胆石症患者的病痛。腹腔镜胆囊切除术并术中胆道造影的成功及其良好的社会与经济效果，可以断言，创伤大的外科手术，将是微创外科技术的最大得益者。
4 参考文献
［1］ 陈建尧，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2004，4（1）：69-70
［2］ 胡德杨，陈建尧，杨月明.无选择性腹腔镜胆囊切除术中胆道造影［J］.中国内镜杂志，2001，7（6）：93-94
［3］ 何晓东，高鹏，徐小东.腹腔镜连续术中胆道造影的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（2）：146-147
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