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【摘要】 医学教育是一种特殊的社会实践活动。在现实社会条件下，医学教育的一些通常做法是违背客观规律的，如严格的“课程”划分以及按课程建立的知识衔接关系并不符合医学实践中认识疾病的一般规律；医学教育指导思想方面对医学人才“高素质”的界定、对医学生毕业即高度适应社会需要的强调、对医学教育充分借鉴某些非医学教育经验的做法，都在一定程度上有违医学教育的特殊规律。文化是人类社会实践活动的驱动器和调节器，医学教育中存在的违背客观规律的实践活动，都是在一定的文化悖逆因素的影响下形成的。
【关键词】 医学教育；医学文化
An Analysis on the Culturally Deviating Factors in the Practice of Medical Education
ZAN Jia-lu
(Chengdu Medical College,Chengdu 610083,China)
Abstract：Medical education is a special kind of social practice.Actually,some routines in medical education are against natural laws.For example,strict disciplinary division and the structure of knowledge based on curriculum set-up are in discrepancy with the diagnosis of diseases in medical education;the definition of“high quality”medical talents by the guideline in medical education,the emphasis on the social adaptability of medical students upon graduation and the practice of borrowing from the experience in nonmedical education are,to some extent,deviating from the uniqueness of medical education.Culture is the driver and adjustor in human social practice and the deviation from natural laws in medical education is formed under the influence of certain culturally deviating factors.
Key words:medical education；medical culture
育的重要职能之一即传承文化，医学教育的重要职能之一即传承医学文化。自有人类医学以来，医学理论和知识、医学经验和技能的传承大体上主要采取两种模式，一种是祖国医学经典的师带徒模式，一种则是现代医学通行的班级制教学模式。在哲学认识领域，医学教育的组织形式和实践方式与医学教育的具体内容共同构成一对特殊的社会实践范畴，我们亦可把它看作“形式和内容”这一社会实践范畴在医学教育活动中的特殊表现。作为一种特殊的社会实践，医学教育的形式和内容有自己特殊的运行规律，能否准确地、科学地把握医学教育活动中的运行规律，是每个医学教育工作者必须认真面对的基本问题。
人们的社会活动都服从一定的目的，遵守一定的规律。如果进一步分析，对目的的建立源于什么？对规律的认识基于什么？对此，我们从社会学的角度说，对目的的建立源于文化，对规律的认识基于文化。因此可以认为，文化不仅是人类社会实践活动的源动力，而且是规定、制约社会实践活动发展方向和发展水平的调节器。在认识自然、改造社会的过程中，对于同样的事物或事件，不同的个体或人群可以有相同的认识方法和处理方式，也可以有根本不同的认识方法和处理方式，对“同”与“不同”起决定作用的，可以是人们所依据的风俗、习惯、道德、观念、价值取向、经验判断、社会规范……等等，但归根到底，就是取决于对不同个体或群体起决定作用的文化背景。通常情况下，人类社会实践应该满足两大基本要求，即合规律性和合目的性。医学教育作为一种特殊的社会实践，理所当然也必须是合规律、合目的的。然而，现实社会中的医学教育却未必如此。既然对实践起决定作用的是文化，那么可以推论，当实践偏离目的偏离规律时，肯定可以在文化方面找到问题的根源。
据马克思主义认识论的一般原理，在形式和内容这一对社会实践范畴中，内容是决定形式的基本依据，是居于矛盾的主要方面的，而形式是为内容服务的，因此居于矛盾的次要方面。但在具体的医学教育实践中，却未必就是医学教育的形式在为内容服务，我们通常看到的现象恰恰相反，在更多情况下或许偏偏是医学教育的内容在迁就或无奈地适应医学教育的形式。本文拟就医学教育形式不适应医学教育内容的现象以及导致这种现象的文化悖逆因素作一些初步的探讨。
1 医学教育课程体系中的违规律现象及文化根源
我们知道，医学教育一般的做法是根据培养目标确定课程体系，且医学教育通常的课程体系是由公共基础课程、医学基础课程、医学桥梁课程和医学临床课程四大部分构成的。不同的医学院校、不同的教育对象，各大部分的比例各不相同，且各部分的具体课程各有差异。早期的医学教育开设《解剖学》、《生理学》、《生物化学》、《病理学》等七八门课程，随着科学技术的进步和人类社会的发展，即使是培养同类人才的医学教育，开设的课程也逐步增多，仅以我校的临床医学大专专业为例，上世纪七八十年代约开设不到30门课程，目前开设的课程已增加到40多至50门。医学教育的组织者和实施者，只需按照既定的课程设置及人们公认的课程衔接关系，经由始自基础课终至临床课的全过程，完成所有规定课程的教学即完成了医学教育过程。
我们认为，这样以严格的课程脉络实施的医学教育实践活动是违背医学认识规律的，因为：①医疗实践中对人体生物指标的偏正变异以及对疾病发生、发展、转归的认识，是从疾病所特有的表现形式或者表面现象入手，经过由此及彼、由表及里的分析、综合而完成的，并非总是遵从医学教育所建立的认识过程以及蕴涵在这一过程中的认识规律。②临床上对人体健康状态和疾病状态的认识和理解是建立在系统、整体思想之上的，即首先肯定人是一个整体，人与所在其中的环境是一个整体，人的生理过程是一个虽然联系广泛、错综复杂但却高度有序的有机系统，这种建立在系统、整体思想之上的认识规律与医学教育以对教育内容的割裂而通过一个个孤零零的课程建立起来的认识规律显然不是一码事。
医学教育形式承载的对医学知识的认识过程违规律而行的现象由来已久，是什么原因导致这种现象的产生且持久存在呢？要回答这个问题，还须借助文化分析这个工具。文化是社会实践活动的源动力和调节器，凡是体现人们主观意志的社会存在，其现象的背后总可以找到文化的影响作用。对于此处讨论的医学教育过程违认识规律而行的问题，主要的文化根源表现在两个方面：一是人们的习惯使然。人们在社会生活中形成的风俗、习惯、可以说是非常顽强的文化力量，它通常作为人们无意识的心理程序制约人们行为方式的选择。班级制医学教育模式自产生以来，虽然有无数的热心人从不同的角度对之尝试过各种改革，但其主体模式依然一代一代复制和克隆，并在这种对传统模式代代相承的习惯势力影响下，使医学教育活动中违背认识规律的现象代代相传。二是学科观念的局限使然。在医学研究和医学教育领域，人们都非常看重学科分类的严格性，特别是医学教育的组织者和实施者，大家都津津乐道地把原本完整、系统的医学知识体系人为地切割成一个个学科门类，且将这种并非文化本身所必然存在的孤岛式知识集合体名之曰“课程”，作为确定人们分别研究问题的依据。在这样一种学科观念的支配下，一门门的学科或课程便成了人们从总体上系统、全面认识医学科学的障目之“叶”，在此局限性的影响下形成的盲人摸象般的认识过程和难识庐山真面目的认识结果，肯定无疑是违背规律的。
2 医学教育指导思想中的违规律现象及文化根源
教育为社会服务，医学教育的主要职能即通过特定形式的教育培养输送适应社会发展需要的各类医学人才。近半个世纪以来，人类科学技术以令人瞠目结舌的惊人速度飞速发展，由此带动了医学教育以指导思想为突出特征的全方位深刻变革。当今的医学教育，在指导思想方面特征性地表现为三大趋势：其一，注重培养高素质的医学人才，而且把“高素质”定义为精通百科全书式的知识库。在此思想的指导下，各医学院校互相追逐、攀比，唯恐开设的课程不比其他学校的多，课程名称不比其他学校的新异，由此便导致了无法遏制的课程门数逐年增多现象。其二，强调与社会现实职业高咬合度的对口衔接，不少学校争相把培养的人才一出校门就高水平地适应社会需要作为追求的主要目标。受此思想的影响，不少学校积极探索在有限的院校教育时间内充分提高毕业生适应社会面向的途径和方法，如开办专业越分越细、课程设置越来越专。其三，重视对其他专业改革经验的借鉴，热心于将一些已经在非医学院校或非医学专业收到明显效果的经验和做法吸收进医学教育实践，这方面比较明显的如在医学教育中普遍推行学分制，目前各医学院校在此方面都有较高的积极性，实践者们似乎确实对学分制的本质有了充分的了解，故而才在医学教育实践中显得那么乐此不疲。
严格地说，医学教育是一个持续终身的过程，它不仅包含本科或专科阶段的医学基础教育，而且还包括毕业后教育和继续医学教育，然而人们习惯上指称的医学教育主要是指大学本科、专科阶段的医学基础教育，本文讨论的范围尊从众意，即“医学教育”是指大学本科、专科的医学基础教育。立足于这一讨论范围，本文认为如前所述的医学教育指导思想确实有悖于客观规律，因为：①医学基础教育的主要任务是为学生毕业后从医执业准备必需的医学知识和医学技能，它要解决的主要问题是为学生毕业后进一步发展深造打下牢固的基础，因此着重于培养学生以医学为主的基础理论、基本知识和基本技能，而不可能也不应该要求学生在三五年有限的时间内成为百科全书式的人才。②医学院校教育应该立足于为学生全面发展打基础，以便使学生毕业后能广泛地适应社会，而在社会某一特定领域的发展应该也只能是学生就业定向后花很长甚至毕生的时间方可能完成的，如果在医学基础教育阶段过分强调毕业后能较好地适应社会某一特定领域而把课程结构设置得过于专业化，这不是医学基础教育应该做的事，也不能真正达到使学生良好适应社会的目的。③医学教育有其自身的特殊规律，非医学院校的经验和做法有些可以借鉴，有些则不能借鉴，当然根本上不应该简单照搬。比如说学分制问题，在有条件实行之的非医学院校确实在较多的好处，然而学分制的本质是允许学生充分地自主选择课程，允许学生充分地自主选择教师，允许学生充分地自主选择修学方式和修学过程，这在医学院校是很难真正行得通的。
人们在医学教育指导思想方面的违规律现象，其成因仍然源自于文化方面的影响。首先，人类社会的高速度发展对医疗卫生事业的质量和水平提出了越来越高的要求，这种要求最终必然集中指向对医学人才的要求上。相对于社会发展的事实状态来说，医学教育客观存在的滞后性与人们主观愿望超前性的期望值之间必然存在较大的差距。社会公众对这种差距的评价、批评和责难，促使医学教育者们反观、检讨医学教育实践进而迫于社会压力，在指导思想上强烈地希翼于通过面面俱到的课程体系，使学生毕业时个个成为百科全书式的智囊，进而减轻乃至于消弭人们的批评和责难。其次，同样因为人类社会的高速度发展——更准确地说是高速度发展中的某些不协调因素——导致了大学毕业生的难于就业。这一原本需要通过提高国民经济发展速度提供足够的就业岗位方可根本解决的社会敏感问题，不知怎么竟与高校办学水平和业绩考核建立了超乎寻常的密切关系，于是乎医学教育者们在思想观念上便自然而然地以毕业生能否顺利就业作为治校办学的风向标，由此便产生了形形色色的窄口径畸形专业或者专业方向。再者，在历史演进过程的文化积淀中，“改革”是任何时候都能令人激情奔涌热血沸腾的超强兴奋剂。不管是出于社会政治的、经济的、物质状态的、观念形态的……种种目的，不少人都热衷于高举改革的大旗对现实社会状态或社会秩序作出一些或大或小或是或非的变革和
调整（比如医学教育中的变相学分制问题），至于这些变革和调整是否符合客观规律——嗨，那是需要不断地改革、改革、再改革去解决的！
总之，人们包括医学教育在内的一切社会实践活动，其目标指向和根本动力皆源于社会文化中的特定因素，如观念、思想、习惯、价值取向、经验积累、心理程序以及对理想状态的主观判断等等。通常情况下，我们习惯于以主观方面的愿望或评价作为判断实践正误的标准，而不太注重决定人们实践活动合目的性的客观规律，于是便形成了医学教育实践有悖于客观规律的种种现象。应该承认，本文所述的医学教育实践违背客观规律的现象是确实存在的，造成这些现象的根本原因不是别的，正是源于主观文化方面的悖或逆！