儿童头颈部深度烧伤的临床治疗

【摘要】  目的 探讨儿童头颈部深度烧伤的治疗方法和疗效。方法 创面采用暴露疗法。头皮III度创面去痂后行局部皮瓣转移修复或行游离皮片移植。伤后3周,颜面部创面剥痂削痂或刮除肉芽组织后分区行自体中厚皮移植术,颈部III度同样移植自体中厚皮。创面愈合后行康复治疗。结果 所有皮片移植手术均获得成功。颜面部外观丰满、皮肤富有弹性,缝接处有增生性瘢痕,全颜面深度烧伤者有不同程度的眼睑外翻、小口畸形、鼻翼畸形等。颜面部自愈创面压迫治疗区域瘢痕增生轻微。颈部深II度创面后有不同程度瘢痕增生;植皮区无明显瘢痕增生,活动自如。结论 儿童头颈部的深度烧伤创面移植中厚皮可获得较为满意的疗效,创面愈合后康复治疗同样至关重要,遗留的畸形或功能障碍可行整形手术解决。

【关键词】  烧伤; 植皮; 康复; 整形手术

 The Clinical Treatment Analysis of the Children’s Deep Headneck Burns

    REN Shaoqiang,XUE Zhongxin,ZHAO Zunjiang,ZHANG Baode,ZHANG Rongtao,LIU Yong

    (Department of Burn and Plastic, Liuan People’s Hospital, The 5th Hospital of Anhui University of Medical Science, Anhui Liuan 237005, China)

    【Abstract】  Objective To investigate the method and the effect of the children’s deep headneck burns. Methods Various wounds were managed by exposition.The third degree wounds on the scalps were recovered by local skin flaps transplantation or auto skin grafting after eschar had been removed;At 3 postburn weeks,the third degree wounds on the faces and the necks were recovered by split thickness auto skin in separate regions after eschar peeling,tangential excision and granulation tissues scaling had been performed,then rehabilitative treatment for postburn scar were applied.Results All operations of auto skin grafting were successful.The facial appearance of the patients was plump,and the facial skin of the patients was elastic,hypertrophic scar was left on the conjunctions of grafted skin,there were different degree of microstomia,eyelid ectropion,nose deformity etc. The facial areas of selfrepairing had only slight scar after these patients were given pressuretreated.There were mild to moderate hypertrophic scar on the necks after the patients with deep II degree wounds had healed,but no obvious hypertrophic scar was observed on the necks of the the patients who had been applied autografting,the patients made free with their movement of the necks.Conclusion Split thickness skin grafting can give satisfying results for the children’s deep headneck burns,meanwhile,rehabilitation is also vital to treatment,plastic operation can be used to solve the problem of deformity and dysfunction.

    【Key words】  burns;  skin grafting;  rehabilitation;  plastic operation

    儿童烧伤,尤其是小儿烧伤十分常见。由于头颈部位置暴露,烧伤事件很容易发生。我院自2004年1月～2009年1月,收治头颈部深度烧伤患儿47例,死亡2例,其余全部治愈,现将治疗情况报告如下:

    1  临床资料

    本组患儿男35例,女12例,年龄在2～14 岁。入院时间为伤后30 min～7 h.致伤原因:热液烫伤15例,火焰烧伤29例,其他原因烧伤3例。烧伤面积3 %～62 %TBSA,头面颈烧伤面积3 %～19 %TBSA（其中III度烧伤面积1 %～13 % TBSA）。单纯头面部深度烧伤者31例（其中全颜面深度者6例）,面颈部均有深度烧伤者16例（其中颈部III度者9例）。合并吸入性损伤7例,气管切开12例。

    2  治疗方法

    2.1  全身治疗

    本组患儿入院后均建立静脉通道,依据患儿病情制订补液计划,并予以抗感染、对症支持治疗。密切观察患儿的呼吸情况,对有吸入性损伤、颈部焦痂等可能引起呼吸道梗阻的患儿及时行气管切开;未作切开气管者,静脉给以较大剂量肾上腺皮质激素如地塞米松等,伤后48～72 h内每6～8 h可重复1次。

    2.2  创面处理

    保持头面颈部创面清洁,除部分单纯的颜面部的深II度创面可用生物流体膜半暴露治疗外,其余创面均行暴露疗法。单纯头皮III度烧伤创面可在早期切除,于颅骨骨膜上移植自体皮封闭创面。有小范围颅骨烧伤行早期切除,以局部或双蒂皮瓣移植。大块颅骨坏死者则需在创面清理、肉芽长出后植皮。颜面部III度创面在伤后3周焦痂分离及肉芽生长情况下,采用削痂、剥痂或刮去肉芽组织至纤维板,行大张中厚皮移植。全颜面深度烧伤创面应分区植皮,眼睑深度烧伤者可于早期切痂移植全厚皮片。同样,颈部III度创面则在伤后3周许清创后移植大张中厚皮。

    2.3  康复治疗

    颜面部创面愈合后用弹力头套压迫6个月,暴露部位外用硅胶膜。颈部深II度创面自愈或III度手术植皮后使用颈托6～12个月,以对抗颈部瘢痕挛缩,外用硅胶膜或抗瘢痕药物。部分患儿行激素局部注射治疗。鼓励患儿家长参与体疗按摩。

    3  结果

    45例患儿创面顺利愈合出院。患儿因严重吸入性损伤后死亡1例,家长拒绝气管切开致呼吸衰竭死亡1例。随访半年者有40例,颜面部植皮区皮片质韧,色素沉着较明显,但皮片较平整,皮片缝接处有瘢痕增生。深II度创面自愈者弹力头套压迫区瘢痕增生轻微,未有效压迫区瘢痕增生较明显。眼睑严重外翻者5例,再行瘢痕松解全厚皮移植及睑粘连术。有6例深II度颈部烧伤患儿创面自愈后瘢痕增生亦较明显,瘢痕色泽浅红;7例行颈部皮片移植者瘢痕轻微,活动自如。随访1～2年32例,患儿颜面部所植皮片柔软,瘢痕平顺,外观丰满,表情丰富。随访患儿中有I度颈部瘢痕2例,II度颈部瘢痕4例,其中5例已行瘢痕切除游离植皮术,术后外观恢复情况满意,功能自如。1例I度颈部瘢痕的患儿在随访中。

    4  讨论

    面部组织疏松,血液循环丰富,烧伤后水肿明显。深度烧伤后水肿渗液可转向深层,致后咽部和颈部水肿。合并颈部烧伤,水肿将更加严重,可导致呼吸道梗阻或压迫颈静脉引起脑部出血或诱发脑水肿［1］。儿童尤其是小儿的气管细小,轻微的肿胀就可能引起呼吸道梗塞,烧伤儿童气管切开的指针要宽松些。有下列情况之一者均需及时行气管切开:①有吸入性损伤;②颈部有环形焦痂;③分泌物多,不易咳出;④动脉血氧分压<8.0 kPa,二氧化碳分压>6.0 kPa;⑤其他缺氧症状如发绀、烦躁不安等。由于小儿气管切开的并发症和病死率是成人的2倍［２］,加上部分患儿家长不配合,因此,临床医生常常面临两难抉择。对下列情况的患儿可暂不作气管切开,但应备气切包和儿童气管插管以为急用。①无吸入性损伤，②面颈部无III度烧伤创面且颈部非环形烧伤,③无明显缺氧症状,④患儿年龄在５岁以上,呼吸系统发育已比较健全者。地塞米松等激素以其非特异性抗炎、抗过敏、抗休克的特性使其具有治疗和预防会厌部水肿作用,对缓解和解除喉阻塞具有不可替代的作用［３］,对未行气管切开的患儿尤为必要,但应用时间一般不宜超过72 h.

    儿童组织再生能力强,头面部血运丰富,创面容易愈合。对儿童的深II度头面颈部烧伤一般以保守治疗为主,要注意保持创面清洁,务必保证不出现感染情况,因为小儿II度烧伤极易因感染而变为III度烧伤［4］。对深II度烧伤可用创面中药制剂处理,能起到保护作用,防止创面因裸露而加深。颜面部III度烧伤创面一般不采取切痂植皮,因为颜面部血运丰富,凹凸不平,早期切痂手术出血多,切痂平面也不易掌握。与早期切痂植皮手术相比,延期植皮手术出血少,术后外观、功能恢复好［5］。从随访情况看,延期手术患儿的恢复情况令人满意。多年来,压迫疗法一直是烧伤后防治应用瘢痕增生最普遍的方法［6］。本组患儿颜面部烧伤痊愈后均应用弹力头套压迫治疗,考虑到儿童生长发育特点和弹力头套性能,每3个月更换头套一次,压迫治疗时间不超过1年,以免长时间压迫对患儿头颅发育的影响。

    对颈部深度烧伤创面的处理也一直有早期手术和延期手术两种意见［7］,各有其局限性。就本组情况而言,患者年龄小,耐受早期手术能力差,故取后者。手术时颈部移植大张中厚皮,对个别年龄很小的儿童,可用薄中厚皮片移植,以为术后安全。颈部深度烧伤创面愈合后，应用颈托时间不应少于半年,对非手术愈合的患儿可延长至1年以上,以期获得良好的抗瘢痕挛缩效果。激素类药物如醋酸曲安奈德局部小剂量注射，对治疗和预防儿童增生性瘢痕是一种较为安全、可靠、有效的非手术方式［8］,建议患儿家长采纳。外用抗瘢痕药的疗效有限,可以酌情使用。利用磨削技术处理已增生的瘢痕组织也越来越成熟［9］,对瘢痕较表浅的患儿可以使用。其他康复治疗方法在儿童患者使用尚不成熟,使用时须谨慎。部分儿童不能很好配合康复治疗,通过整形手术来治疗面颈部瘢痕畸形或功能障碍就在所难免。

【参考文献】
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