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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)合并呼吸衰竭的原因及有效救治措施。方法 对45例AOPP合并呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。运用洗胃、导泻、静脉注射阿托品、胆碱酯酶复能剂、机械通气等办法救治患者,观察AOPP合并呼吸衰竭的抢救成功率及死亡率。结果 AOPP伴呼吸衰竭患者45例,治愈37例,死亡8例,抢救成功率为82.2%,死亡率17.8%.结论 及时彻底洗胃、合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂、适时气管插管及机械通气等综合救治措施是成功抢救AOPP合并呼吸衰竭的关键。
【关键词】 急性有机磷农药中毒;呼吸衰竭;死亡率;综合救治
【Abstract】 Objective To discuss the reason and effective rescue measure of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure. Methods Clinical data of 45 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure were analyzed retrospectively. Gastrolavage, catharsis, injection of atropine intravenously, cholinesterase reactivators, and mechanical ventilation were used to cure the patients, and the successful rescue rate and death rate were calculated. Results Of the 45 cases, 37 were cured, 8 died, the successful rescue rate was 82.2%, and the death rate was 17.8%. Conclusion The key to rescue acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure successfully is comprehensive treatment and cure measures such as complete gastrolavage in time, the rational application of atropine and cholinesterase reactivators, timely tracheal intubation and mechanical ventilation and so on.
【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning;respiratory failure;death rate;comprehensive treatment
急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide,AOPP) 是基层医院急诊科常见急危重症之一,据WHO统计,全世界每年农药中毒人数约300万,其中AOPP所占比例最高,死亡率高达10%以上[1]。AOPP常因急性呼吸衰竭(ARF)、急性脑水肿、休克、心肌损害而死亡,其中ARF是最常见的死亡原因。为了减少AOPP合并ARF的死亡率,近几年来,我们对该类中毒患者采取了积极的综合治疗(包括常规急救处理、血液灌流、气管插管、呼吸机辅助呼吸等),并取得了一定的疗效。本文对我院近4年来急诊救治的45例AOPP合并ARF的病例进行回顾性分析。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文共收集我院2006年1月至2009年12月4年期间救治的AOPP合并ARF病例45例,其中男14例,女31例,年龄16～64岁,平均33岁。既往体健,无心、肝、肾及肺部疾病。中毒途径：所有患者均为口服急性中毒;服毒剂量：30～250 ml;口服有机磷农药种类：敌敌畏18例,乐果9例,1605 4例,甲胺磷5例,复配农药9例。AOPP致ARF的诊断标准均符合《内科学》第六版有关呼吸衰竭的诊断标准。
1.2 诊治经过
1.2.1 减少毒物吸收,促进毒物排泄
所有患者,无论服毒时间长短,来诊时均给予清水彻底洗胃以清除未吸收的毒物,其中11例在乡镇医院已进行一次洗胃。同时给予导泻、补液、利尿等加快毒物排泄;并尽早血液灌流。
1.2.2 及时、合理应用药物
①抗胆碱药物阿托品：早期、足量、反复、持续使用阿托品,迅速达到并维持“阿托品化”,中毒好转后逐步减少用量,直到症状消失,严密观察3～7天防止反跳发生。②早期应用胆碱酯酶复能剂：在中毒24 h内使用。解磷注射液2 ml im,1～3次;氯磷定0.5～1.0 g静脉应用,2～4 h可重复。
1.2.3 根据患者呼吸衰竭程度
立即给予吸氧、吸痰,保持呼吸道通畅,使用呼吸兴奋剂、脑保护剂、促醒剂等,病情较重者立即气管插管或气管切开、给予机械通气辅助呼吸。在机械通气的同时常规心电监护,监测氧饱和度、血压,观察瞳孔、心率,适时测定血胆碱酯酶活力值,监测肝功、生化、电解质及心电图情况。
1.2.4 对症、支持治疗,防止并发症
给予胃粘膜保护剂,预防消化道出血;营养支持;维持水、电解质与酸碱平衡;积极预防感染;维持正常心、肺、脑、肝、肾功能等,防治脑水肿。
2 结果
2.1 发生呼吸衰竭情况
本组AOPP致ARF的具体表现为：中毒早期(即胆碱能危象期)发生呼吸衰竭31例,均在中毒2 h内发生,其中肺水肿型20例,占44.4%;呼吸中枢衰竭型11例,占24.4%;中间综合征(IMS)型呼吸衰竭7例,占15.6%,在中毒后数小时至4天内发生;中毒反跳型4例,占8.9%;解毒剂过量型3例,占6.7%.
2.2 综合救治情况
本组45例病例中,成功救治37例,死亡8例;抢救成功率为82.2%,死亡率为17.8%.
3 讨论
ARF是导致AOPP患者首要的死亡原因,病情凶险,死亡率高,及时诊断及恰当的处理是抢救成功的关键。
3.1 AOPP引起ARF的原因及发生机制
AOPP引起ARF的原因很多,根据发生机制及临床特征,分为中毒性肺水肿型、呼吸中枢衰竭型、中毒反跳型、解毒剂过量型及IMS型[2]。
3.1.1 中毒性肺水肿型、呼吸中枢衰竭型：中毒早期,即胆碱能危象期,有机磷直接抑制胆碱酯酶活性,导致体内大量乙酰胆碱蓄积,引起肺水肿、气管分泌物堆积、脑水肿、呼吸中枢抑制等,抑制周围性和中枢性呼吸,使AOPP早期发生呼吸衰竭。
3.1.2 IMS型：AOPP经抢救胆碱能危象症状好转后仍可发生呼吸衰竭,严重者可致患者突然死亡。是发生在AOPP的急性胆碱能危象症状消失之后1～4天,迟发性周围神经病出现之前的一组以肌无力即呼吸肌麻痹(RMP)为突出表现的综合征。发生机制是神经系统胆碱酯酶活性被抑制后,蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体,使其失敏导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。是恢复期最严重的并发症之一。
3.1.3 解毒剂过量型：在AOPP救治过程中,由于阿托品用药过量可导致解毒剂过量型呼吸衰竭,本组3例患者发生此型呼吸衰竭,分析原因主要是在中毒早期没有严密监测病情,导致阿托品给药剂量不够准确,使胆碱能危象症状反复发作;同时,患者出现脑水肿、心肌损害及肺部感染等多器官损害,影响了临床医生对阿托品化的判断,导致阿托品过量。
3.1.4 中毒反跳型：与毒物重吸收、阿托品减量、停药太快有关。
本研究结果表明,AOPP伴发呼吸衰竭类型中以肺水肿型最为常见,其次是呼吸中枢衰竭型,二者共同构成AOPP早期呼吸衰竭的主要类型。
3.2 AOPP合并ARF的救治体会
3.2.1 迅速、彻底清除毒物是救治中毒的首要措施：有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关[3]。这是因为口服有机磷农药中毒患者在彻底洗胃数小时后胃内仍有大量的农药成分,所以应尽早、反复多次洗胃,清理毒物要彻底,以防止毒物的吸收、再吸收,避免出现反跳。
3.2.2 急性胆碱能危象时早期、足量、反复应用阿托品,尽快达到阿托品化,可使急性肺水肿及中枢性呼吸衰竭迅速纠正。判断阿托品化指标要准确,如此时阿托品用量不足,延迟达阿托品化时间,患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前。维持阿托品化,防止减量、停药过快引起中毒反跳,同时避免阿托品过量是防治呼吸衰竭的重要环节。
3.2.3 早期、足量使用胆碱酯酶复能剂是减少中间综合征发生的前提条件。当发生中间综合征时,提示复能剂用量不足,此时应立即进行气管插管、呼吸机辅助通气,加大复能剂用量,反复多次给予胆碱酯酶复能剂,有助于患者尽快恢复自主呼吸,是治疗成功的重要环节。目前认为,氯磷定是防治中间综合征切实可行的药物[4]。
3.2.4 机械通气是抢救AOPP合并ARF的重要措施。无论何种原因所致ARF,首要的抢救措施是恢复有效通气,维持足够的肺泡通气纠正低氧血症,从而阻断缺氧造成的危害[5]。一旦出现呼吸困难,氧饱和度进行性下降,要及时进行气管插管呼吸机辅助通气,必要时及时进行气管切开辅助呼吸,机械通气辅助呼吸是抢救成功的关键。同时机械通气后应加强呼吸道管理。机械通气可使呼吸衰竭患者体内各组织器官有充足的氧气供应,避免因缺氧导致各组织器官损伤,减少后遗症。AOPP发生ARF的原因复杂,不同阶段ARF的临床表现及发生机制也不尽相同,无论哪种呼吸衰竭均应在机械通气的同时针对其发生原因给予有效救治。
本研究结果表明,AOPP合并ARF的救治是一综合性治疗,早期彻底清除毒物是治疗关键,合理使用拮抗剂、复能剂是治疗的根本。同时,根据病情采用血液灌流、机械通气等综合救治措施,可提高抢救成功率,降低ARF的发生率,减少AOPP的死亡率。
【参考文献】
[1] Knaak JB,Dary CC,Power F,et al.Physicochemical and biological data for the development of predictive organophosphorus pesticide QSARs and PBPK/PD models for human risk assessment[J].Crit Rev Toxicol,2004,34(2):143-207.
[2] 杨国良,张卉英.有机磷农药中毒致呼吸衰竭的分型治疗[J].中国危重病急救医学,2004,16(6):367.
[3] 李春英.有机磷农药中毒124例抢救体会[J].中国社区医师,2007,9(175)：63.
[4] 孟庆龙.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭诊治分析[J].中华现代内科学杂志,2007,4(5)：443.
[5] 李景荣,卢中秋,李惠萍,等.有创-无创序贯通气治疗急性有机磷中毒致中间期肌无力综合征[J].中国急救医学,2005,2(7):492.