体表巨大血管瘤的手术治疗(附18例报告)

【摘要】  目的 探讨手术治疗体表巨大血管瘤的有效方法。方法 2004年2月至2009年12月手术治疗体表巨大血管瘤18例,其中7例蔓状血管瘤、10例弥漫型海绵状血管瘤、1例混合型血管瘤。结果 术后随访3个月至8年,单纯手术切除治愈14例,手术失败1例,术后复发3例。结论 沿着病灶周围“安全平面”进行手术是保证巨大血管瘤根治性切除的前提。根据不同类型血管瘤,选择手术综合治疗方法,对提高手术切除率至关重要。

【关键词】  巨型血管瘤;手术

【Abstract】 Objective To investigate the surgical method for giant hemangioma in body surface. Methods The clinical data,including selection of operations,management for severe bleeding and reconstructive methods of 18 patients with giant hemangioma in body surface treated by surgical measures from February 2009 to December 2004 in this hospital were summarized and assessed. There were seven patients with plexiforin hemangioma, ten cavernous hemangioma, and one mixed hemangioma. Results The recovery courses were all right. All patients were followed up for 3 months to 8 years. Fourteen patients were cured,one failed,and recurrence occurred in 3 patients after operation. Conclusion The type of treatment advised for hemangioma mainly depends on the location,depth,size,current phase and functional impairment of lesions. Extensive and thorough excision is an elective way to cure hemangioma in body surface.

　　【Key words】 giant hemangioma; surgical procedure

　　体表巨大血管瘤的治疗,一直是整形外科领域面临的严峻挑战[1,2],术中不仅易引发难以控制的大出血,使手术进退两难,而且病变切除后造成的组织缺损,给修复工作带来很大困难,因此寻求一种理想的外科治疗方法一直是整形外科工作者努力的方向。我们自2004年2月至2009年12月对18例体表巨大血管畸形的外科治疗方法进行探讨,效果较好，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组18例,男9例,女10例;年龄2～55岁;血管瘤类型:7例蔓状血管瘤、10例弥漫型海绵状血管瘤、1例混合型血管瘤;病变部位:面颈部4例,肩背部3例,胸部3例,臀部及腰部4例,上肢2例,下肢2例;年龄最小为一2岁患儿，颈部混合型血管瘤22 cm×16 cm,面积最大为一28岁患者，左下肢弥漫型海绵状血管瘤累及整个左下肢后侧及会阴部,面积约55.0 cm×15.0 cm;病程:最短2年,最长55年;主要临床特征:患者自幼发现病变部位有一软性肿物,随年龄增大,表面呈或不呈深蓝色,病灶表面皮温高。

　　术前行彩色多普勒超声检查,MRI 6例,CT血管造影(CTA)10例,数字减影血管造影(DSA)12例。

　　1.2 治疗方法

　　本组病例均行手术治疗。手术包括控制术中出血,切除肿瘤,修复创面三个步骤:(1)手术切口选择,根据病变部位和皮瓣血供情况,采用纵行、弧形或S形等切口;切口要足够大,以便于术野暴露;(2)为减少术中出血,我们采用了很多方法,如术前滋养动脉栓塞或瘤体硬化剂注射,并配合以术中控制低血压的全身麻醉。对于海绵状血管瘤术前行硬化剂注射可诱发血管内膜炎,导致血栓形成,纤维组织增生和血管闭塞,终至血管瘤萎缩变小,可暂时阻断周围滋养血管,减少术中出血[3,4]。四肢病变者,驱血后止血带控制下手术。(3)术前设计非常重要,在确保彻底切除瘤体的前提下,皮肤缺损尽可能少,便于修复与重建。(4)美观且不影响功能。应充分利用皮瓣修复创面,必要时行邻位皮瓣移位或游离植皮修复创面。手术均从病变外围正常组织入路,掀开皮瓣找到与病变临界的平面,此即手术的“安全平面”。沿此平面围绕瘤体从外围向中央进行“地毯式”剥离,可有效地控制出血,安全彻底地完成手术。遇有重要血管神经应耐心解剖,并以血管吊带牵引以防损伤。本组5例病变范围广泛者,行分期手术切除。病变切除后,创面直接拉拢缝合12例,皮瓣转移6例。

　　1.3 典型病例

　　患者 男,2岁。发现右颈部巨大包块2年入院。颈部混合型血管瘤22 cm×16 cm(见图1)。给予完善的术前准备。术前增强CT检查,明确血管瘤的性质、部位、范围,明确滋养血管情况,以便采取针对性措施。手术于右侧卧位下,切口要足够大,以便于术野暴露;手术从病变外围正常组织入路,掀开皮瓣找到与病变临界的平面,此即手术的“安全平面”。沿此平面围绕瘤体从外围向中央进行“地毯式”剥离。遇有重要血管神经应耐心解剖,并以血管吊带牵引以防损伤(见图2)。术后负压引流保留4天,10天拆线,术后一期愈合。1年后随访,血管瘤没有复发(见图3)。图1 右颈部巨大包块2年入院。颈部混合型血管瘤22 cm×16 cm 图2 手术从病变外围正常组织入路,以血管吊带牵引重要血管以防损伤 图3 1年后随访,血管瘤没有复发

　　2 结果

　　手术成功17例,1例左颈部广泛蔓状血管瘤患者,术前未行DSA检查及动脉栓塞,手术切开皮肤后,创面即广泛出血,虽采取多种止血措施,术野还是无法显露,手术难以进行而被迫停止手术。术后随访3个月至8年,手术治愈14例。术后复发3例,手术失败1例。

　　3 讨论

　　血管瘤的治疗方法很多,但将血管瘤完整切除是根治的惟一方法[57]。由于巨型血管瘤体积大,病变范围广,与周围正常组织界限不清,且常侵入肌肉神经及骨骼等深部组织手术切除相当困难、复杂。完善的术前准备对手术成功至关重要。术前不仅须明确血管瘤的性质、部位、范围,还要明确滋养血管情况,以便采取针对性措施。如果术前诊断不明确而匆忙手术,术中常因大量出血难以控制。(1)确诊血管畸形的类型。术前静脉造影、CT血管造影、MRI和(或)DSA对诊断有很大帮助,尤其DSA对了解病变性质、范围、与邻近器官关系、制定手术方案及判断手术难度等具有决定性意义,已成为蔓状血管瘤术前必不可缺的检查[8,9]。(2)任何部位巨大血管畸形的手术治疗,都是一项复杂的系统工程,需多科室协同完成,因此需进行多专业的术前讨论,制定正确的手术方案。术中大出血是影响血管瘤手术进行及成功的主要因素[10，11]。通过临床实践,我们认为体表巨大血管瘤的治疗,应根据不同病变类型切除。(3)术中尽可能在病变边缘正常肌肉处开始分离,如瘤体出血,可缝扎止血后继续分离。对于有瘤体残存且有出血者,可喷洒生物蛋白胶,同时用带蒂肌肉瓣移植覆盖,效果较好。由于巨大血管畸形常侵入肌肉、骨骼等深部组织,手术切除往往造成大块缺损,因此术前要有修复重建预案。如深部组织缺损不大,且无重要组织暴露时,可采用中厚皮片移植修复皮肤缺损;如有深部组织大块缺损,则应采用各种皮移植修复重建;如一期修复困难,可采用二期修复。

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