病程记录中的“三分析记录”情况分析

【摘要】  目的 了解“三分析记录”书写质量。方法 随机抽查出院和死亡病历1301份,对其质量情况进行分析。结果 部分病历的“三分析记录”在条理性、针对性、是否符合临床实际、评价是否客观等方面存在较大缺陷。结论 突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位,使病程记录更有针对性,符合临床实际,有助于提高医疗工作效率,提高病历质量。

【关键词】  三分析记录;书写质量;分析

　【Abstract】 Objective To understand the writing quality of “the three analytic records”.Methods 1301 case of discharge and death records were randomly selected,then the writing quality of which were analysed.Results A number of the selected case records were found to have problems in terms of organization,adaptability,conformity with clinical practice,and objectivity in evaluation.Conclusion Emphasis on the important place of the “three analytic records” in the progress notes will make the notes more conform with clinical practice,therefore to improve the writing quality of case records and enhance medical work efficiency.

　　【Key words】 Three analytic records;Writing quality;Analysis

　　病程记录中的诊断分析记录、用药分析记录、疗效分析记录(以下简称“三分析”),是病程记录的重要组成部分[1]。原则上患者有病住院就需有诊断,就需要写诊断分析记录;有病用药就必须写用药分析记录;治疗的患者均应有结果,表明其治疗效果,即需要写疗效分析记录[2]。但三分析的重要性,常被医生忽视。为此,我们总结了1301份病历的三分析情况,对三分析质量进行探讨分析,现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　随机抽查出院和死亡病历1301份,因只有出院或死亡病历有疗效分析记录。其中出院病历1041份,死亡病例260份;外科病历556份,内科病历745份。对三分析记录及与之相关的内容进行逐字检查,按照分析内容的条理性、针对性、是否符合临床实际、评价是否客观等要求评价其质量[3]。

　　2 结果

　　1301份病历,三分析记录不全的病历133份,占10.22%;三分析记录完整的病历1168份,占89.78%。三分析均有主标题110份,占9.42%;有主、副标题1058份,占90.58%。有诊断分析记录1159份,占89.09%,无诊断分析记录142份,占10.91%。有用药分析记录1122份,占86.24%,无用药分析记录179份,占13.76%。有疗效分析记录1090份,为83.78%,无疗效分析记录211份,占16.22%(表1)。表1 三分析记录质量

　　3 讨论

　　对三分析记录的检查是病历质量监控的重点。在一本完整病历中必须要有诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录,这是内容监控的重点[4]。突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位,使病程记录更有针对性,符合临床实际,提高病历质量,通过书写分析记录,有助于提高医疗工作效率,早日明确诊断,客观评价疗效,使病程记录更加细化,既有记录又有分析,更好总结经验[5]。

　　明确三分析和主副标题的关系。三分析的存在形式可以是主标题[6],也可以是副标题,主标题是单独书写,本组病历中三分析以主标题出现很少见,1301份病例中仅110例,其它均采用了副标题。一个分析无论是诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录可作为主标题单独书写[7],也可作为副标题,在其他病程记录中作为重点内容书写,如上级医师查房记录(用药分析记录),此时用药分析记录就作为副标题,如果上级医师查房后用药分析记录没有新的变化,就不需要写用药分析记录,假如在患者住院过程中用药发生了新的变化,就需要单独书写用药分析记录,此时用药分析记录就是主标题,诊断分析记录,疗效分析记录亦如此[8]。

　　由此可以看出设置病程记录副标题有重要意义,主要是对虽没有采用诊断分析记录,用药分析记录和疗效分析记录作为主标题单独书写,但在其他病程记录中对诊断、用药、疗效已作了重点分析的记录,在监控中副标题起到完成此三项记录的作用[9]。

　　对三分析记录质量要做明确要求。诊断分析记录:一般是对诊断不完全明确的病历以主标题单独书写[10],即“诊断分析记录”单独写于某行病历上,如书写“病程记录”,诊疗操作记录等一样,写于病历上某行中间,而对诊断已经明确的再次或多次住院患者,在前次或前几次记录中已对诊断作了详细分析,此时诊断分析记录就可以作为副标题,写于首次病程记录或其他记录之后并括以括弧,如果在住院治疗过程中,诊断发生了变化,或有新的诊断,则需要按主标题写诊断分析记录,即如在住院期间修正原诊断或增加新诊断时就需要单独写诊断分析记录[11]。用药分析记录:原则上用药就必须做出分析并记录在病历中,如患者在住院期间,对所用药物无详细分析,或用药发生新的变化,此时需要单独书写用药分析记录,即接主标题书写,如果在上级医师查房记录或日常病程记录,用药已有详细分析,完整记录和疗效观察时,可以作为副标题记录[12]。疗效分析记录:原则上经治疗的患者,均应分析治疗效果并记录在病历中,并且应详细、客观地书写疗效分析交流,能认真总结经验。

【参考文献】
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