点击显示 收起
摘要：目的 探讨复杂肾结石的微创治疗方法。方法 经皮肾穿刺造瘘，输尿管镜通过造瘘通道，气压弹道碎石取石。结果 手术全部成功，Ⅰ期取石12例，Ⅱ期取石8例，结石取尽率85%。结论 微创经皮肾输尿管镜取石术是一种安全、可靠的治疗复杂性肾结石的方法。
关键词：输尿管镜；经皮肾取石；复杂肾结石
我院从2003年10月开始采用微创经皮肾穿刺造瘘输尿管镜加气压弹道碎石取石术，治疗复杂肾结石20例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
本组20例，男13例，女7例，年龄21～80岁，平均43岁。单侧肾铸型结石14例，单侧肾多发性结石6例，双侧肾铸型结石1例，铸型结石长径均＞3cm，均伴有不同程度肾积水，其中6例曾行开放手术取石。
连续硬膜外阻滞麻醉。取膀胱截石位，输尿管镜下向手术侧输尿管内插入F4或F5输尿管导管并留置于尿道外，退镜留置导尿管，改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。选腋后线11肋间或12肋下为穿刺进针点；肾积水少者，从输尿管导管注水造人工肾积水。使用美国GE公司生产RTfion黑白B超仪，5MHz穿刺探头定位穿刺。如不成功，改用美国GE移动式C臂X线机定位穿刺，使用18GTCA肾穿刺针，刺中拟定肾收集系统，取出针蕊，见尿液流出后，从针鞘内引入斑马导丝，尽可能插入输尿管内，若在肾内盘曲，应超过5cm，以防脱出\[1\]。进针处切开皮肤及皮下约1cm，退出针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器从F8逐次扩张至F14或F16，引入peelaway塑料薄鞘，退出扩张器，输尿管镜连接监视系统，脉冲式灌注泵，从鞘内入镜观察结石，调整斑马导丝位置，使用气压弹道碎石机击碎结石后，高压灌注冲洗，配合碎石和钳夹，取出结石。顺行置入输尿管支架管并拔出输尿管导管，留置肾造瘘管，如结石Ⅰ期取尽，则3～5d拔除肾造瘘管，输尿管支架管4周后拔除，否则Ⅱ期取石后拔管。
2 结 果
本组Ⅰ期取石12例，Ⅱ期取石8例。1例手术结束时，因工作鞘脱出，再次穿刺失败，改开放手术造瘘，放置内支架管。8例术后小结石残留结合ESWL碎石治疗。17例结石取尽，3例肾盏内残石。无穿孔、尿瘘及大出血等并发症。
3 讨 论
经皮肾镜取石术结合ESWL是治疗上尿路结石的一种重要手段，尤其是肾铸型结石、术后复发性结石、残余结石等复杂性结石。传统开放手术创伤大，出血多，术后恢复时间长。常规的经皮肾镜取石术由于其通道粗(F28F34)，并发症多，尤其是出血、穿孔等发生率高，影响其推广应用\[3\]。国内李逊等率先使用输尿管镜代替肾镜，使肾通道明显缩小(F14F16)，严重并发症明显减少，大大提高了手术的安全性。
结合文献及我们的初步经验，体会如下：①建立便于手术操作的经皮肾通道是手术成功的关键。逆行输尿管插管可造人工肾积水，便于穿刺及扩张通道。肾积水＞2.5cm者B超定位完全可以完成操作。如B超定位穿刺失败，或肾积水少者，用C臂X光机定位。输尿管导管注入造影剂后可清楚显示肾收集系统，选腋后线11肋间或12肋下为穿刺点，穿刺方向为向病人的内前上方斜进针，与水平呈30°～60°，最佳进针部位为肾中盏的后组盏，可同时处理上、下组盏结石\[2\]。②在手术操作过程中，对初学者而言留置安全导丝很重要，一旦工作鞘脱出，可重新放置，否则再次穿刺很困难，不得不开放手术。③该手术对肾积水重者操作相对容易，但积水少者容易引起出血、撕裂、穿孔等并发症，此时最好采用Ⅰ期造瘘，3～5d后Ⅱ期或多期取石，比较安全。④对术后较小的残余结石，可结合ESWL治疗。
微创经皮肾输尿管镜取石术创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少，且可一个通道多次手术，是治疗上尿路结石，尤其是复杂肾结石的重要方法。
参考文献：
\[1\]梅骅主编.泌尿外科手术学 \[M\]. 北京：人民卫生出版社, 1998.895-898.
\[2\]李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 9:516-518.
\[3\]余兆雄，蔡勇，杜国顺，等. 微创经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 10:623.
作者简介：赵鲁平(1967)，男(汉族)，四川大学华西医院博士，副教授. Tel: (0838)2418001
(四川省德阳市人民医院泌尿外科，四川德阳 618000)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20050102