肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开治疗复杂性鹿角形肾结石

    关键词：鹿角形肾结石；外科手术

　　我院1987年8月至2004年10月采用肾窦内肾盂及肾后唇肾实质弧形切开治疗复杂性鹿角形肾结石86例97侧，疗效满意。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组86例，男67例，女19例，年龄17-72岁，平均45岁，病程0.5月-30年，平均3年。右侧42例，左侧33例，双侧11例，并同侧或对侧输尿管结石17例。伴高血压病11例，糖尿病4例，乙型肝炎5例，肾功能不全25例。行逆行插管引流13例，肾穿刺造瘘8例，血液透析4例。

　　1.2  手术方法  采用连续硬膜外麻醉经第11肋间切口，显露肾窦内肾盂，探查肾后动脉位置和行走方向及结石位置、大小、数目和分支方向，在拟定肾后唇中下1/3肾实质交界处沿肾下盏方向作切口，用2-0肠线作两排链扣式缝合，穿过肾实质全层，于缝线之间切开肾实质，边缝边切至肾下大盏开口水平，再弧形向上作类似切口达中组大盏开口水平。用肾盂拉钩拉开，显露肾盂，Y型切开，用取石钳钳夹结石，用神经根剥离器钝性分离，缓慢转动，将结石取出，但避免暴力。置入导尿管反复冲洗干净碎石和血凝块，出血较多置肾造瘘管，并置入J型导管。用40肠线缝合肾盂、肾盏切口，用20肠线缝合肾实质切口，置预先游离好的带蒂肾周脂肪囊后逐个打结，以防漏尿。置肾周引流管，分层缝合切口。术后3-4d拔引流管，14-16d拔肾造瘘管，2个月拔J型导管。

　　有合并症者待病情控制后再安排手术，双侧肾结石者在一侧肾脏术后14-21d再行另一侧手术。

　　2  结果

　　86例97侧均为复杂性鹿角形肾结石，直径为3.8cm×12.1cm，最大为12.1cm×8.1cm，占满整个肾盂肾盏，最多为683粒。手术时间105-187min，平均129min。术后1个月复查肾脏无结石残留，积水减轻或消失，无肾萎缩，上尿路通畅，无狭窄。

　　3  讨论

　　开放性手术治疗复杂性鹿角形肾结石目的是取干净结石和减少肾损伤，预防结石复发，避免肾萎缩和尿毒症的发生，目前仍是主要手术方法。多年来许多专家或学者对手术方式不断改进，肾窦内肾盂切开取石适合于中、小鹿角形肾结石和单纯肾结石，而对巨大鹿角形肾结石强行取石会损伤肾窦内血管致难以控制的大出血。最近几年人们对肾动脉解剖的认识加深，广泛认同肾窦内肾盂加肾后唇下部肾实质切开取石。镰刀状肾实质切开取石术治疗复杂性鹿角状肾结石，一次性取净结石，取净率很高。在此基础上我们作改进，肾实质切口只达中组肾大盏开口水平，取石干净程度与其相一致。

　　对巨大鹿角形肾结石，肾盂无积水，肾实质厚，出血多，术野模糊，手术时间延长，易致结石残留及继发性出血，引起或加重肾功能损害。

　　手术中注意事项：①充分显露肾窦，从肾盂与输尿管连接部的输尿管外膜外向上分离，准确找到肾盂外间隙，游离肾窦脂肪隔，用右手食指伸入肾窦内向上下扩大之。②据肾后动脉位置和行走方向，肾实质切口选择在肾后唇中下l/3交界处，呈放射状切开肾大盏下组至开口水平，再弧形向上达中组开口水平。③肾实质切口两侧用2-0肠线各作两排间断链扣式缝合是止血的关键。前后两针应有所重迭呈链扣状，每针必须缝合肾实质全层，但不穿破肾盂肾盏黏膜。④切开肾实质后用肾盂拉钩拉开，呈Y型切开肾盂及肾盏。⑤用取石钳或大弯止血钳钳夹结石，用神经根剥离器分离肾盂肾盏黏膜与结石粘连处或嵌顿颈部，转动方向将其取出。切忌使用暴力撕裂肾盏颈引起大出血或术后瘢痕狭窄。若巨大结石，占满整个肾盂肾盏，则用尖嘴咬骨钳或大弯止血钳将结石咬碎后分块取出。若肾盏颈狭小，用左手固定肾脏，右手食指反复扩张肾盏颈试图将结石取出；亦可用取石钳或止血钳钳夹结石边转动边轻轻往外拉，用神经根剥离器或止血钳尖拨开黏膜将结石取出。若此法尚不奏效，行颈部横行切开取石，再整形防止狭窄。若肾实质厚，肾盏扩张不明显，结石存留于弯曲的肾盏内，从肾外无法触清结石位置和数量，可用纤维胆道镜协助取石，本组13例；若肾实质薄，肾盏扩张明显，经肾盏颈无法取干净结石，可经肾实质最薄弱区切开取石，本组7例。⑥最近3年我科术中常规使用C臂X线机证明多发结石是否取干净。⑦术中应避免切开或损伤肾乳头，止血或缝合应避免夹伤或缝扎肾乳头。⑧缝合肾盂切口力争准确、整齐，防止肾盂狭窄；间断缝合肾实质切口应加盖带蒂脂肪囊后再逐一打结，防止尿漏。

　　本术式取石优点：①在肾后唇中下l/3交界处切开肾实质不会损伤肾后动脉主干，对肾功能损害小。②术野清晰，一次性取干净结石。③不游离肾蒂，不阻断血流，不局部降温，简化手术步骤，缩短手术时间。④用尖嘴咬骨钳力量大，咬断结石分支后分块取出。⑤肾实质厚，经肾盏颈口取不净结石或从肾表面无法触清结石，用纤维胆道镜协助取石。⑥使用C臂X线机证实多发性肾结石是否取干净且尤为必要。⑦预先缝合肾实质，减少出血造成压力，取石时间充足，从而减少术中出血和输血量。

　　(编辑  雷立权)

　　作者简介：李化升(1967)，男(汉族)，广西玉林人，主治医师.

　　(广西玉林市红十字会医院泌尿外科，广西玉林  537000)