微创经皮肾穿刺取石术中的困难及处理(附1780报告)

　　摘要：目的  总结微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)的手术治疗经验。方法  回顾性分析我院1780例MPCNL术中所遇困难及采取的处理措施。结果  术中困难包括：置管不到位212例，穿刺失败16例，导丝扩张时脱出48例，工作鞘脱出25例，术中大出血57例，取石后出血28例，各种原因导致二期取石675例(38%)。手术失败23例，其中转开放16例(3例作肾切除)，放弃改其他方法治疗7例，手术成功率98.7%。结论  术中穿刺失败、扩张时导丝脱出、置鞘失败及工作鞘脱出是手术失败的主要原因。熟练的操作技巧，耐心细致的操作以及术中正确的处理措施是提高手术成功率，增加手术效果的关键。

　　关键词：尿路结石；经皮肾穿刺取石术；腔内技术；并发症

　　微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)是治疗上尿路复杂结石的理想治疗方法，但手术操作繁锁，技巧性强，技术掌握有一定困难。我院2001年7月-2005年5月开展MPCNL术1780例，取得满意疗效，就其术中所遇困难及处理体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组男性943例，女性837例，年龄8-79岁，平均年龄42.5岁。单侧结石1147例，双侧多发结石633例，肾铸形结石117例，肾多发结石625例，无萎缩性孤立肾盏结石65例，307例曾有肾及输尿管上段手术史，曾行ESWL治疗失败213例，合并肾功能不全尿毒症83例，结石大小9mm×5mm-57mm×42mm。

　　1.2  治疗方法  硬膜外麻醉(两点穿刺)，膀胱截石位，在输尿管镜下患侧输尿管置入F47输尿管导管达肾盂内(术中注水或造影剂)。然后改俯卧位，在B超或C臂X线定位穿刺肾集合系统，引入安全导丝，用筋膜扩张器扩张至Fr14-16，留Payaway工作鞘，输尿管硬镜经工作鞘达肾盂、输尿管及肾盏内。采用气压弹道碎石机，用灌注泵冲洗或钳取的方法取石。术毕放置DJ管及肾造瘘管，肾造瘘放置3-5d，DJ管留置1-3月。

　　2  结果

　　术中困难，处理措施及结果见表1。

　　3  讨论

　　随着腔内设备的不断改善和操作技术的提高，MPCNL已被广泛应用于上尿路结石的微创治疗，一些复杂的大体积铸形结石、多发性结石及无萎缩肾的孤立结石，也可通过MPCNL进行治疗[1,4]。近三年来我院已完成MPCNL手术1780余例，手术成功率达98.7%，虽然MPCNL较传统的PCNL相比具有较高的成功率和安全性，但是术中的操作不当或遇困难时处理措施不力，常导致手术失败甚至出现严重并发症。

　　表1  MPCNL术中困难、处理措施及结果（略）

　　选择合适的穿刺部位和建立合适的经皮肾造口通道是MPCNL手术成功的关键。穿刺点和穿刺经路的选择一般依据结石的位置、大小、收集系统的结构及肾积水的程度来决定[2]。穿刺前尽可能将输尿管导管置入肾内，可以在穿刺时不断注水造成人工肾积水，增加肾盂张力，便于穿刺，也方便手术中寻找肾盂输尿管连接部位，以及术中注射美兰、造影剂等，便于C臂下穿刺定位或寻找集尿系统。采用B超及X线定位，我们已对一些无萎缩、无积水肾脏进行成功穿刺实施取石术。早期阶段在扩张置鞘过程中，经常会出现导丝脱出将鞘置于肾外或工作鞘脱出肾外，主要是操作不当或技术不熟所致，一旦出现导丝或工作鞘脱出，应小心从原方向找回，有可能找回重新置入，如有困难则需重新穿刺，切忌不要盲目寻找，以免大量肾外灌水，给重新穿刺带来困难。术中出血和术后继发出血仍是困扰MPCNL的一大难题[3]，本组大出血发生85例，发生率4%。发生原因：穿刺扩张时肾实质的损伤，碎石时对肾黏膜损伤以及工作鞘的摆动造成盏颈撕裂或黏膜损伤等，因不伤及大血管，绝大部分通过夹闭肾造瘘管及药物止血等处理可以停止，严重者需开放手术或DSA处理。本组术中及术后继发大出血主要出现在早期阶段，与技术操作不熟练及术后管理不当有关。造成结石残留需二期取石的主要原因是结石复杂，肾盏结构变异等，本组占二期取石的77%，此外术中渗血视野不清，结石撒落、遗漏造成二期取石的占23%。因此通过术中仔细、轻柔的操作可避免术中损伤渗血，便于术中C臂X线的监测，同时可避免因结石撒落遗漏而造成不必要的二期手术。

　　参考文献：

　　[1]Monga M, oglevis S. Minipercutaneous nephorlitlotomy [J]. J Endourol, 2000,14:4190421.

　　[2]胡卫列，曹启友，罗积慎,等. B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 4(20):211212.

　　[3]李逊，呈开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性结石 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1998, 19:469470.

　　[4]Mahesh R, Deasi M S, Frcs F, et al. Percutaneous nephrolithotomy for comples pediatric renal calculus disease [J]. J Urol, 2004,18:2327.

　　(编辑  黄崇亚)

　　(南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南衡阳  421001)